J. Espinosa Iborra

EL TRATAMIENTO PENAL DEL ENFERMO MENTAL EN EL NUEVO CODIGO

RESUMEN: La promulgación de un nuevo Código Penal ha supuesto, para el enfermo mental que comete un delito y es considerado inimputable, una mayor garantía de que se le someta a un juicio justo y ha mejorado las condiciones de cumplimiento de la llamada medida de seguridad (alternativa a la pena). La novedad peor aceptada por ciertos sectores de la judicatura o psiquiatría es la limitación temporal de dicha medida de seguridad, por seguir considerando al enfermo mental como una persona peligrosa e incurable, a pesar de estar demostrado gue no generan más delincuencia que la población general, ni justifica la alarma de algunos responsables ni la creación de Unidades especiales de «alta seguridad». De todos modos, el Código sigue discriminando al enfermo mental, aplicándole en exclusiva medidas extraordinarias, de defensa social, creyendo que estos enfermos son incapaces absolutos de comprender la ilegalidad del hecho cometido o el sentido de la pena. Tampoco resuelve el tema del lugar de cumplimiento de tales medidas.
PALABRAS CLAVE: Tratamiento penal, enfermo mental delincuente, peligrosidad.

SUMMARY: The publication of a new Penal Code hasa meant, for the mentally ill patients who commit an offence and are considered unindictable, a greater warrant of being subjected to a fair trial and has improved the conditions of fulfilment of the so called measure of security (as alternative to the penalty). The worst accepted novelty among certain sectors of the body of judges or psychiatrists is the temporary limit of the above mentioned measure of security, as the keep on considering to the mentally ill as dangerous and incurable persons, nt‑withstanding that it has being proved they do not cause more criminality that the general population, nor it justifies the alarm of some responsible persons or the creation of special Units of «high security». In any case, the Code keeps on discriminating to the mentally ill, applying exclusively to him extraordinary measures of social defence, in the believe that these patients arte thoroughly unable of understanding the illegality of the commited action or the sense of the penalty. It does no solve either the question of the place of fulfilment of such measures.
KEY WORDS: Penal treatment, mentally ill offender, dangerousness.

1.··El enfermo mental ante el Código Penal
Como es sabido, el derecho penal considera que no se puede castigar a un delincuente si es enfermo mental, con lo que el problema que se le presenta, ante la comisión de un delito por una persona sospechosa de tener dicha enfermedad, consiste en decidir si esa persona estaba suficientemente perturbada en aquel momento como para ser dispensada de la pena y por tanto ha de ser declarado inimputable. Y una vez resuelto ese dilema, entre punir el delito, responsabilizando a su autor, o tratar la enfermedad y desresponsabilizar al que la padece, la respuesta que el sistema penal ha venido dando a dicho delincuente declarado inimputable, es la llamada medida de seguridad.
Esta medida, alternativa a la pena, aparece en los Códigos europeos a finales del pasado siglo, como consecuencia de la preocupación del derecho penal por la cuestión de las reincidencias y fue pensada, en principio, para los graves delincuentes, aunque resultó enseguida de suma utilidad para otra variada gama de problemas sociales, entre los cuales estaba, cómo no, la locura. Eran los tiempos de pleno apogeo de las conocidas ideas degeneracionistas de Morel y Magnan, en que bastaba con ser pobre para ser sospechoso —la pobreza¹ se relacionaba estrechamente con la inmoralidad y la conducta antisocial—, hasta culminar con la doctrina de Lombroso² y las tesis belgas de defensa social, que tanta influencia tendrían en los Códigos de su época y que institucionalizó ya el término «peligroso», definido como el anormal, el enfermo, el marginal, con pleno desprecio desde ese momento hacia las garantías que deben ser propias de un Estado moderno, mezclando en un mismo saco las personas ociosas, enajenadas, huelguistas, anarquistas, vagabundos, prostitutas, etc. (3).
Por su parte, la psiquiatría, influida igualmente por esas ideas degeneracionistas, y largo tiempo sumergida en una etapa de pesimismo y nihilismo terapéutico, piensa también que el loco es un grave problema social. Y así lo define el mismo Kraepelin, cuando defiende en 1922 el internamiento de los enfermos mentales como una tarea del Estado, «para evitar el contagio y las consecuencias de sus actos peligrosos». Paralelamente, esta psiquiatría, en su afán por ganar protagonismo social a través de los foros judiciales, comienza a transmitir a los tribunales el falso mensaje de ser capaz de penetrar en la psique del imputado, de entender o captar los aspectos más incomprensibles del delito, de predecir en suma el comportamiento humano. Luego, en las décadas 50 y 60, cuando el psicoanálisis y el conductismo se introduzcan con fuerza en el tejido capilar de los más diversos saberes e instituciones, las voces más influyentes de la ciencia penal buscarán en la medida de lo posible desdramatizar el juicio de culpabilidad e incorporarán definitivamente la pericia psiquiátrica, convirtiendo el crimen en conducta desviada y el castigo en tratamiento³. La función del proceso penal dejó de ser la simple búsqueda de la verdad y el castigo del culpable, para pasar a ser más la comprensión del sospechoso, porque si no se le encuentra justificación, el crimen parece sólo posible en una mente que funciona mal, ya que la gente normal no sería capaz de cometer delitos. Al final, cualquier delito violento seria pues la expresión de una enfermedad mental, con lo que psiquiatras y psicólogos acabarían convirtiéndose en expertos imprescindibles, con el resultado de una transferencia gradual de poder sobre el crimen y el castigo, de la institución de justicia, pública, hacia los psiquiatras, a menudo privados, que son los que en la práctica se han convertido demasiadas veces en los verdaderos juzgadores de la culpabilidad o inocencia del inculpado (4).
Lo peor es que, con una u otra perspectiva, psiquiatría y derecho han ido siempre de la mano para seguir relacionando la locura con el crimen, acunando el binomio loco‑peligro, que ha condicionado hasta hoy mismo la relación entre enfermo mental y sociedad moderna, en todos los terreno⁴. Su inclusión desde principios de siglo en los Códigos penales, con toda esa serie de variados personajes, particularmente con los más peligrosos delincuentes, se justifica entonces por el deber del Estado de colaborar en la supresión de las deficiencias personales de estos sujetos —razón por la cual se tomarían además otro tipo de medidas aún peores, las eugenésicas y eutanásicas (5)—, quedando por demostrar, como dicen Mapelli y Terradillos (3), que el método mejor para resolverlas hayan sido las medidas de seguridad. Y, a pesar de que desde el primer momento se pusieron de manifiesto los riesgos que suponía adoptar medidas penales en función exclusiva de la personalidad del delincuente y su repercusión para los principios básicos de un Estado de Derecho, lo cierto es que durante largos decenios tales medidas, sin garantía jurídica alguna, han gozado de un predicamento admirable, porque, en estas medidas ocupa el primer plano la necesidad de seguridad de la colectividad. Por eso dice Jescheck (6) que el resultado, tras su adopción en Alemania, fue entonces valorado muy positivamente, porque «un Estado autoritario pocas veces tendrá escrúpulos para aprovechar ilimitadamente los medios de poder disponibles», con lo que las medidas de seguridad tendrán un alto grado de «efectividad». Sin embargo, sigue diciendo, en un modemo Estado de Derecho, con sus estrechos límites y sus garantías, conllevan un enjuiciamiento más escéptico de su eficacia, «ya que hoy no cabe pensar mantener privado de libertad por mucho tiempo a un número realmente significativo de multirreincidentes cualificados» (p. 734) —lo que sí ha ocurrido en España hasta el pasado año con un montón de enfermos mentales, ni siquiera reincidentes—. Como es también sabido, las específicas Leyes de vagos y maleantes o de peligrosidad social, contribuyeron a ejercer con «eficacia» esa labor de limpieza social que el Estado totalitario delegó hasta hace bien poco en la llamada Administración de Justicia.

 

2.··La evolución del Código Penal español
Ese sistema, que tantos adeptos ha tenido entre muchos juristas, seguramente por su citada eficacia, conocido como dualista por estar basado en la coexistencia de penas y medidas de seguridad, pero acumulándose estas últimas a las primeras, ha regido en el Derecho Penal español hasta el año 1983, en que se introduce el llamado sistema vicerial para los semimputables, por el que el tiempo de cumplimiento de la medida de seguridad ha de imputarse al de la pena impuesta. Algo es algo. Pero la Ley 16/1970 de 4 de agosto, de Peligrosidad y Rehabilitación Social, no se deroga oficialmente hasta la promulgación del nuevo Código Penal y yo he conocido todavía estos últimos años algún enfermo ingresado en hospital penitenciario por tan arbitraria Ley.
En relación a los apartados que afectaban al enfermo mental, el Código ha seguido casi inmutable desde el pasado siglo —con redacción copiada literalmente por muchos otros Códigos de los países hispanoamericanos—, con la única excepción de la introducción de la palabra enajenado —en lugar de la de loco o demente— en 1933, que pretendía ser una expresión más jurídica que técnica. Puro eufemismo, porque se siguió pensando en el enfermo mental y, hasta hoy mismo, la mayor parte de las Sentencias que he visto, hacían una correlación automática entre enfermo‑esquizofrénico‑peligroso‑inimputable, aunque el delito nada tuviera que ver con la enfermedad, como si un esquizofrénico todo lo que hiciera ya en la vida, sus opiniones, sus deseos, sus convicciones o todos sus actos, tuvieran que ser para siempre necesariamente esquizofrénicos. La idea, también asumida desde la propia psiquiatría legal, de que el enfermo mental es incurable, justificaba además que las medidas de seguridad de los anteriores Códigos fueran indefinidas.

3.··Las medidas de seguridad en el Código Penal de
El nuevo Código Penal no hace sino ponerse al día con el de otros Estados modernos, en consonancia con una Constitución ya veinte años vigente, que habla de derechos y libertades, de garantías jurídicas para todos los ciudadanos y por tanto también para el enfermo mental que comete un delito. Era, en fin, una exigencia democrática.
Es verdad que en los últimos años el Tribunal Constitucional había liquidado en la práctica las tesis de los anteriores legisladores, que aceptaban la existencia de peligrosidad predelictual, es decir, de simple y llana peligrosidad social sin haber llegado a cometer delito alguno. El nuevo Código acaba ya de manera oficial —y esperemos que definitiva— con los estados peligrosos sin delito y con las medidas de seguridad indeterminadas. Para este Código, la medida de seguridad debe estar fundamentada en la peligrosidad criminal del sujeto al que se le impongan (art. 6), «exteriorizada en la comisión de un hecho previsto como delito», con la novedad de que tales medidas «no pueden resultar más gravosas ni de mayor duración que la pena abstractamente aplicable al hecho cometido, ni exceder el límite de lo necesario para prevenir la peligrosidad del autor».
Por lo pronto, estos dos preceptos suponen que sólo se podrán imponer medidas cuando se condene a un sujeto por la comisión de un hecho tipificado como delito, acabando con la imposición de medidas por cosas tan insignificantes como hurtar dos botellas de leche, vender el burro de la abuela en un mercado, bajarse los pantalones en la puerta de su casa, insultar a un vecino a través del telefonillo interior, etc., lo que ha supuesto no pocas privaciones de libertad por muchos años.
El Código alude expresamente a la peligrosidad criminal del sujeto, entendiendo como tal la probabilidad del delincuente de volver a cometer un hecho delictivo en el futuro, y descartando por fin la presunción de peligrosidad social que ha estigmatizado tan largo tiempo al enfermo mental. Con esta redacción, el médico que sea llamado a dictaminar sobre la posible peligrosidad de cualquier acusado ya no tiene excusa, debe abstenerse por completo de contestar a ello en tanto que se trata de un problema jurídico, pero no médico⁵, y corresponde exclusivamente al Juez o Tribunal decidirla, valiéndose de cuantos medios estén a su alcance, de los que el informe médico no es sino uno más, aunque a veces pueda ser el más importante.
Es de esperar también que al quedar especificado que la peligrosidad es criminal —es decir, en función del delito— y no social, se acabe con la equívoca práctica de decidir tal peligrosidad en función del hecho citado anteriormente de estar etiquetado, por padecer —o haber padecido— una enfermedad incluida en el Manual Diagnóstico DSM —en la mayoría de las sentencias, la esquizofrenia— que ya toda la judicatura tiene encima de su mesa, reproduciendo a veces párrafos del mismo para justificar una Sentencia. En ocasiones, incluso, bastaba sólo con estar incapacitado. La nueva redacción del Código exige poner en relación la presunta enfermedad del sujeto con la comisión del delito y, más que la simple etiqueta diagnóstica, que se tengan en cuenta las múltiples circunstancias que rodean al sujeto concreto, en un momento concreto y con un cuadro psicopatológico concreto. Además, la peligrosidad criminal no puede presumirse ahora por el simple hecho de que se padezca una de las anomalías que eximen de responsabilidad, sino que debe ser establecida en el proceso y puede ser objeto de controversia. De hecho, el nuevo Código limita específicamente la aplicación de las medidas de seguridad sólo a inimputables y parcialmente imputables, es decir, únicamente en los supuestos previstos en los artículos 101 al 104 y eso significa que sólo el Juez o Tribunal sentenciador, tras un juicio contradictorio en que, con todas las garantías se haya acreditado la comisión por el sujeto del hecho delictivo y asimismo, la existencia de alguna de las causas de inimputabilidad, puede imponer alguna de las medidas de seguridad.
Y es más, como dice Sánchez Yllera (10), la garantía de jurisdiccionalidad exige que sólo en sentencia se pueda aplicar la medida, pero nunca en fase de instrucción o tras el sobreseimiento de la causa, lo que en teoría acaba también con la relativamente frecuente utilización hasta ahora por los jueces de instrucción de la medida cautelar de internamiento, a pesar de que tal figura no existía en el ordenamiento penal español. Más de una vez se han producido ingresos en centros psiquiátricos penitenciarios, preventivamente, sin informe pericial alguno y sin garantía de ningún tipo, con internamiento en algún caso que ha superado ampliamente los dos años, a pesar de que los facultativos certificaban que no había motivos para tenerlo ingresado. Ahora, de acuerdo con el nuevo Código, el juez instructor carece de facultades para acordar la imposición de medidas de seguridad, pudiendo sólo utilizar las medidas cautelares que le ofrece el proceso penal —prisión preventiva— o, si lo cree conveniente, de acuerdo con el art. 381 de la Ley de Enjuiciamiento Criminal, podrá someter al sujeto investigado a la observación de los médicos forenses si ha apreciado signos de enfermedad mental, en el establecimiento en que estuviese preso o en otro público si lo considerase más a propósito y sólo durante el tiempo preciso que dure la investigación.
Por las mismas razones, es ya imposible que se produzca el internamiento tras decretar el sobreseimiento libre de la causa en fase de instrucción, procedimiento por el que se podía internar de por vida a un presunto delincuente si se le consideraba enajenado, sin celebración de juicio alguno, es decir, sin saber siquiera si realmente era el autor del delito inculpado, procedimiento que aún ha dado algún que otro ingreso en centro penitenciario hasta fechas muy recientes y por el que había hasta hace poco en el hospital penitenciario de Alicante 23 personas, la mayoría con muchos años de reclusión a sus espaldas.
Todas estas garantías afectan igualmente al carácter de la medida que, cuando lo sea de internamiento, sólo es posible cuando la privación de libertad se pone en relación con la peligrosidad demostrada en la comisión del delito (arts. 101, 102 y 103) y en todo caso, sólo se podrá imponer si la pena que le hubiera sido impuesta de no ser inimputable, lo fuera de privación de libertad.

4.··Clases de medidas de seguridad

 

El art. 96 distingue entre medidas privativas y no privativas de libertad. Son privativas de libertad:

1.··el internamiento en centro psiquiátrico;
2.··el internamiento en centro de deshabituación;
3.··el internamiento en centro educativo especial;

mientras considera no privativas de libertad:
1.··Ia prohibición de estancia y residencia en ciertos lugares;
2.··la privación del derecho a conducir vehículos a motor y ciclomotores;
3.··la privación de licencia o del permiso de armas;
4.··la expulsión del territorio nacional de extranjeros no residentes en España;
5.··las demás previstas en el art. 105, que son las siguientes:

1.—Por un tiempo no superior a cinco años:
a)··sumisión a tratamiento externo en centros médicos o establecimiento sociosanitario;
b)··obligación de residir en un lugar determinado;
c)··prohibición de residir en el lugar o territorio que se designe. En este caso el sujeto estará obligado a declarar el domicilio que elija y los cambios que se produzcan;
d)··prohibición de acudir a determinados lugares o visitar establecimientos de bebidas alcohólicas;
e)··custodia familiar;
f)··sometimiento a programas de tipo formativo, cultural, educativo, profesional, de educación sexual u otros similares.
2.—Por un tiempo de 10 años: repite las del artículo 95 ya descritas, sobre prohibición de conducir vehículos y tener licencia o permiso de armas, con la única diferencia de que si se aplica éste, tendrán una limitación temporal concreta.

No se termina de entender, como señalan varios autores (3, 11), la razón por la que los legisladores las han dividido entre dos artículos distintos, lo que sin duda se prestará a confusión. Alguna de las medidas del art. 96 son además casi de imposible control, especialmente las de prohibición de estancia en determinados lugares.
De todas maneras, el Código distingue con claridad las medidas privativas de libertad y las no privativas, que es lo primero que el juzgador tiene que comprobar en aplicación al delito cometido, independientemente de la cantidad de pena que además pueda corresponder y si dicha pena no fuera privativa de libertad, sólo podrán aplicarse las medidas del art. 105, que son más limitadas que las del 96.3, mientras que si la pena supuestamente aplicable sí fuera de privación de libertad, por tratarse entonces de un delito de mayor entidad, y el Tribunal a su vez no considere necesario imponer medida de internamiento, se puede acudir a las medidas previstas en el art. 96.3, en función de la probada escasez de peligrosidad (11). Es decir, el internamiento es posible, pero no necesario.

 

 

5.··La limitación temporal de las medidas de seguridad
Quizá sea la limitación temporal de las medidas en el nuevo Código Penal su novedad más importante y que probablemente más pueda chocar a bastantes juristas o médicos, especialmente a un cierto sector de la medicina legal, acostumbrados todos a la tranquilidad que proporcionaba la indefinición de la medida, sin importarles las condiciones en que iba a transcurrir la vida del supuesto enfermo ni, desde luego, sus derechos como persona. A este respecto decía Muñoz Conde (13) que el tipo de medida que venía establecido en el art. 8.1 del Código anterior, «era inaceptable jurídico‑penalmente, porque quebraba el principio de seguridad jurídica, al admitir de hecho el internamiento indefinido».
El caso es que a partir de ahora, el Código dice en su art. 101 que «el internamiento no podrá exceder del tiempo que habría durado la pena privativa de libertad, si hubiera sido declarado responsable el sujeto» y esto acaba con tantas situaciones injustas que yo mismo he conocido, de cadena perpetua, tanto en centros psiquiátricos provinciales como en centros penitenciarios —situación denunciada en su día por el Defensor del Pueblo (12)—, en muchas ocasiones por la simple falta de contestación del Tribunal a la petición de los facultativos de levantamiento de la medida y no pocas, ciertamente, por la falta de respuesta del Sistema Sanitario.
Y ya hemos visto que también las medidas de sometimiento a tratamiento ambulatorio, del art. 105.1.a, tienen un límite que no debe exceder los cinco años, lo que hace imposible lo ocurrido hasta ahora más de una vez, de que después de varios años de estar en libertad se vuelva a decretar el internamiento, por la misma causa, sin haber cometido ningún nuevo delito —bastaba a veces simplemente con que algún familiar se quejara al Tribunal de que el enfermo no era obediente o no tomaba correctamente la medicación, sin que se exigiera control alguno— o, por otro distinto que hubiese requerido la apertura de una nueva causa.
Los arts. 101, 102, 103 y 104 a su vez, hacen referencia a las medidas privativas de libertad que cabe imponer a aquellos que hayan sido declarados total o parcialmente inimputables, de acuerdo con lo establecido en el art. 20. El primero de ellos señala que al sujeto que sea declarado exento de responsabilidad criminal se le podrá aplicar si fuera necesaria, «la medida de internamiento para tratamiento médico o educación especial —esto también es novedad— en un establecimiento adecuado al tipo de anomalía o alteración psíquica que se aprecie», mientras que el 102 hace referencia a que la medida de internamiento se llevará a cabo en centro de deshabituación público, o privado debidamente acreditado u homologado, al imponerse como es lógico a personas en las que la eximente se aplicó por algún problema derivado del consumo de sustancias tóxicas. El 103 se refiere específicamente a los sujetos con alteraciones graves en la percepción.

6.··La ejecución de la medida. Su revisión, cese o sustitución
La limitación temporal que el nuevo Código exige para las medidas de seguridad, tanto privativas como no privativas de libertad, no quiere decir que necesariamente el sujeto implicado haya de permanecer en dicha situación todo el tiempo previsto. En realidad, ya existía jurisprudencia del Tribunal Constitucional en este sentido, recogiendo sentencias de Tribunales europeos y reglamentaciones de organismos internacionales de los que España es miembro. Así, se exige la revisión periódica del estado de salud del internado, impidiendo, al menos teóricamente, la prolongación del internamiento cuando no subsista el trastorno mental que dio origen al mismo. En caso de que el Tribunal no considere suficientes los informes de los médicos que tratan al interno, debe contrastarlos con otros para poder basar con más fidelidad su respuesta. Hasta ahora, sobre todo hasta que han empezado a llegar a los hospitales penitenciarios psiquiatras con formación actualizada, el problema era que ciertos informes médicos podían confundir a veces al Tribunal, en tanto que ciertos cuadros que se describían eran más debidos a los años de aislamiento manicomial y poco tenían ya que ver con el que originó el delito.
El Código Penal actual, para evitar el casi total desamparo del intemo por parte de muchos de sus respectivos Tribunales, otorga por vez primera un papel primordial al Juez de Vigilancia Penitenciaria, cuya proximidad a los problemas cotidianos de los internados espero que evite muchas de esas injustas situaciones que hasta ahora se han venido dando por falta de respuesta de aquéllos. Así, el art. 97 dice que «durante la ejecución de la sentencia, el Juez o Tribunal sentenciador podrá, mediante un procedimiento contradictorio, previa propuesta del Juez de Vigilancia Penitenciaria», desde decretar el cese de la medida de seguridad, sustituirla por otra más adecuada a la situación actual del enfermo o dejarla en suspenso por un plazo también determinado, condicionado a que el sujeto no delinca durante dicho plazo.
El art. 98 indica al Juez de Vigilancia que para formular tal propuesta deberá valorar los informes emitidos por los facultativos y profesionales que asistan al sometido a medidas de seguridad, los cuales por tanto pasan a tener relación con este Juez y no directamente con el Tribunal. El Código deja así esta doble vinculación —del Juez de Vigilancia y del Tribunal sentenciador—, lo que podría ser una fuente de conflictos y en cualquier caso no termina de desvincular al enfermo de su Tribunal, que es quien en última instancia ha de decidir sobre todas las cuestiones. Y aunque el Código otorga nuevas garantías en relación con el respeto al derecho de defensa en el control de la evolución del sometido a medida, dada la sobrecarga de trabajo de muchos Tribunales es posible que este indudable logro pueda convertirse en un lastre para muchos enfermos. La revisión de la medida se ha de hacer en un proceso contradictorio, lo que exige que se oiga al interesado antes de dictarse la resolución judicial, y ha de serlo con asistencia de letrado.
Como es natural, en el caso de los semimputables, es decir cuando concurran penas y medidas de seguridad privativas de libertad, el cumplimiento de la medida será siempre anterior al de la pena, que puede quedar suspendida si al finalizar aquélla el Tribunal considerara que «la ejecución de la pena pusiera en peligro los efectos conseguidos a través de aquélla» (art. 99). Esto beneficiará en especial a las personas con problemas de consumo de drogas o alcohol.
Es novedad también el hecho de que el posible quebrantamiento de la medida ya no da lugar a un nuevo proceso, como hasta ahora, sino que simplemente originará «el reingreso del sujeto en el mismo centro del que se hubiese evadido o en otro que corresponda a su estado» (art. 100).
Por último, creo conveniente añadir que ha cambiado también lo referente a la enfermedad mental sobrevenida durante el tiempo de cumplimiento de una pena que, hasta el último Código Penal, significaba la adopción de una medida de seguridad de internamiento indefinido y la suspensión de dicha pena, que volvía a terminar de cumplirse desde el momento en que se produjera la «curación». Eso suponía, por ejemplo, que si un sujeto penado a dos años de cárcel sufría un problema orgánico cerebral y el Tribunal le declaraba inimputable hasta su curación, pasaba a un hospital penitenciario, probablemente hasta su muerte. Si alguien, en cambio, se daba por curado al cabo de 10 años, tenía todavía que cumplir el resto de la pena que le quedaba. Con todos los respetos, un perfecto disparate.

El art. 60 actual dice:
1.··Cuando, después de pronunciada sentencia firme, se aprecie en el penado una situación duradera de trastorno mental grave que le impide conocer el sentido de la pena, se suspenderá la ejecución de la pena privativa de libertad que se le haya impuesto, garantizando el juez o Tribunal que aquél reciba la asistencia médica que precisa⁶.
2.··Restablecida la salud mental del penado, éste cumplirá la sentencia si la pena no hubiera prescrito, sin perjuicio de que el juez o Tribunal, por razones de equidad, pueda dar por extinguida la condena o reducir su duración, en la medida en que el cumplimiento de la pena resulte innecesario o contraproducente.

7.··Los problemas pendientes
Personalmente, creo que el Código Penal ha mejorado sensiblemente en su conjunto las garantías de que un enfermo mental tendrá un juicio justo, así como las condiciones de aplicación de las medidas de seguridad, terminando con muchas de las situaciones injustas y discriminatorias que se han venido produciendo con los Códigos anteriores. La peor de todas ellas, la desesperanza de no saber nunca cuándo acabaría su condena y la realidad constatada tantas veces de su permanencia en situación de privación de libertad hasta su muerte, con demasiada frecuencia, por delitos leves. Esto sólo, justifica el nuevo Código, por más que siga habiendo voces discordantes que consideran una aberración la limitación temporal de tales medidas, empecinados aun en considerar al enfermo mental como un sujeto imprevisible, peligroso e incurable, estereotipo al que, como decíamos al principio, tanto ha colaborado la psiquiatría clásica y al que ha venido aferrándose una buena parte de la judicatura⁷ y de la medicina legal, que no se han enterado de los profundos cambios ocurridos en las concepciones y en la práctica de la intervención psiquiátrica, ni siquiera, por lo que parece a veces, de los avances conseguidos en el terreno de los derechos civiles y humanos de los enfermos mentales. Y sin embargo, son estas anacrónicas concepciones las que constituyen su mayor estigma, haya delinquido o no, estigma que tanta influencia negativa tiene para que el enfermo y sus familias tengan luego cientos de obstáculos para conseguir acceder a viviendas, lugares de recreo, residencias, trabajo, etc.Y a la persistencia de este estigma seguirá contribuyendo el hecho de que el enfermo mental continúe teniendo un estatuto especial dentro del derecho penal, por mucho que ahora se insista en que su peligrosidad sea criminal y no social. Pero ahí siguen las medidas de seguridad, como medidas de excepción. Es inútil que esté demostrado que el término «peligroso» no es científico (15) a pesar de lo cual el derecho penal lo conserva en plena vigencia, y que en todos los trabajos de cierta seriedad se compruebe la escasa significación que para el conjunto de la delincuencia mayor tienen los delitos cometidos por estos enfermos. Baste decir que las cifras de internados judiciales se han mantenido prácticamente constantes en los últimos 25 años —actualmente hay en centros penitenciarios, incluida Cataluña, 303 de ambos sexos—, mientras el número global de delincuentes internados en todo el Estado español ha triplicado sus cifras, pasando a 44.000⁸.

Es bien cierto, sin embargo, que en esas abrumadoras cifras de población privada de libertad, ilustrativas de la progresiva transformación del llamado Estado de bienestar en un simple Estado penal, hay incluidos cada día un mayor número de enfermos mentales, no considerados inimputables, problema conocido en todo el mundo occidental, coincidiendo con la progresiva crisis social y económica, pero también con el fenómeno de la desinstitucionalización. Y es lógico que así sea porque antes de que empezara este fenómeno era difícil que los enfermos mentales delinquieran, en tanto que la mayoría de ellos pasaban casi toda su vida internados en un manicomio. A partir del momento en que se produce la tajante separación entre los dos papeles que hasta entonces jugaba el asilo, el de proporcionar tratamiento y el de darles cobijo de por vida, es normal que planteen los problemas del grupo social al que pertenecen, como cualquier otro de sus miembros, problemas fáciles de suponer por la relación tan estrecha entre enfermedad mental y pobreza, agravados en este país por la frecuente falta de apoyos sociales y económicos —cuántas veces un caso estrictamente social se convierte con facilidad en psiquiátrico, requiriendo un ingreso urgente, cuando no en un caso penal—, sin contar con las serias deficiencias del propio Sistema Sanitario —se sabe, por ejemplo, la estrecha relación entre violencia psicótica y abandono de la medicación—. Aunque todo el que haya conocido el viejo sistema asilar recordará la poca diferencia práctica que existe entre las personas sin hogar actuales —locas o no locas— y la gran mayoría de aquellos habitantes de los clásicos manicomios, igualmente abandonados a su suerte, con sus atillos bajo el brazo llenos de papeles, como única posesión, asilos cuyos «techos» tenían por desgracia demasiadas goteras. Las mismas que a otros muchos niveles está volviendo a provocar el sistema neoliberal de libre mercado.

Por tanto, es necesario resaltar que ese incremento de delitos menores, por parte de enfermos mentales que viven en la comunidad, no depende de la enfermedad en sí, sino de sus condiciones de vida. Si se revisan los trabajos publicados en los últimos años sobre este tema⁹, prácticamente, todos aquellos que están hechos comparando con la población general demuestran que la posibilidad de que estas personas cometan un delito no difiere de la de los sujetos considerados normales (19, 20, 21, 22, 23, entre otros). Los estudios longitudinales (24, 25, 27) demuestran también que la esquizofrenia y los trastornos afectivos no contribuyen significativamente al incremento de los delitos criminales, aunque se constate cada vez una mayor proporción de mujeres, como está también ocurriendo entre la población general, habiendo coincidencia en aceptar que dicha tasa aumenta cuando a la enfermedad mental se añade un problema de alcohol o droga (23, 24, 25, 26). Incluso en trabajos que parecían demostrar lo contrario, cuando en el estudio se aplican apropiados controles, tomando en consideración factores sociodemográficos —raza, posición social, lugar de residencia, etc.—, las aparentes diferencias entre la violencia o criminalidad de la población de enfermos mentales y la general, desaparece (27, 28). Lo que significa simplemente que cualquier enfermo mental es ante todo una persona, incluida en un contexto concreto y con una historia concreta, de la que la enfermedad no es sino una parte, aunque la condicione a menudo tan negativamente.

A nivel personal, la experiencia me ha demostrado que la inmensa mayoría de los enfermos mentales, especialmente si llevan un seguimiento y medicación apropiados, son incapaces de producir acciones de gran violencia. De hecho, esos enfermos internados como presos comunes no son ni mucho menos los más violentos. Los problemas que crean son de otro tipo, debidos a su frecuente incapacidad para seguir las obligaciones que impone el rígido reglamento penitenciario, razón por la que pueden ser rechazados por el personal de los centros —que encuentran más fácil reclamar su traslado a un psiquiátrico penitenciario—, o sufrir incluso castigos que dificulten la consecución de beneficios penitenciarios, cuando no retrasan su salida de la cárcel. Es ahí donde el sistema sanitario tiene un importante papel para colaborar con el personal de la institución penitenciaria, que haga posible un mejor tratamiento, en la enfermería si fuera necesario —las de los viejos centros no suelen reunir condiciones, desde luego—, e incluso programas específicos de rehabilitación en el interior de las prisiones.

Pero esto, que se ha intentado en los últimos años, tanto con el INSALUD como con las Autonomías que tienen la Sanidad transferida, he de reconocer que ha sido muy difícil, salvo honrosas excepciones. En general, la impresión que han venido dando bastantes responsables sanitarios es como si la salud de las personas privadas de libertad no les incumbiera. En el caso de los enfermos mentales, so pretexto de la falta de acuerdo entre las Administraciones en el terreno económico —a 10 años vista de la Ley General de Sanidad—, se ha solido conjugar en la práctica la precariedad real de recursos para satisfacer la demanda de la población normal, con el nulo interés por colaborar con la institución penitenciaria. Esto suponía, por ejemplo, no sólo la necesidad de contratar psiquiatras de apoyo a nivel privado por parte del centro penitenciario, sino también, que la petición de traslado de personas largamente internadas en un establecimiento penitenciario, a las que se había convencido al Tribunal de que concediera la libertad por carecer ya de peligrosidad, hablando en términos jurídicos, fuera sistemáticamente denegada con los más diversos y a veces pintorescos pretextos. Incluso de personas cuyo delito se había cometido hacía muchísimos años en el interior del propio hospital psiquiátrico que ahora le negaba el reingreso. Al final, todos, administración sanitaria y judicial —incluyendo el Ministerio Fiscal— aceptaban con naturalidad la condena a cadena perpetua del «preso psiquiátrico». Este ha sido un problema inimaginable para un delincuente considerado imputable: el día de cumplimiento de su condena salía incuestionablemente a la calle aunque no tuviera techo donde dormir o fuera a ser con mucha probabilidad reincidente.

De todos modos, volviendo a los sujetos considerados inimputables, lo que sí es evidente es que siempre habrá enfermo que de acuerdo con el nuevo Código, una vez cumplida su medida de seguridad seguirá precisando atención especializada en régimen de internamiento, con ingreso acorde ya con la legislación civil, si bien el número absoluto será mínimo, repartido entre todas las CCAA, una vez que ya ha salido el grueso de internos acumulado como consecuencia del Código anterior¹⁰. Y esta reducida cifra no creo justifique la exagerada alarma de ciertos responsables —el caso de la Comunidad Valenciana ha sido patético— ni debe servir a mi entender para pensar en Unidades de «alta seguridad», como a veces he oído, que remedarían a las unidades de judiciales de los viejos manicomios, ocupadas enseguida por el aparato judicial, fuente continua de serios problemas, sin que resolvieran nada. Para eso ya están las cárceles.

Quizá valga la pena recordar que la plena integración de la psiquiatría en la Sanidad supone abandonar de una vez su papel histórico de agente del orden para pasar a ser un modesto agente de salud. Y por eso, en lugar de pensar en unidades blindadas, lo que cada Autonomía tendrá que reflexionar es cómo mejorar sus recursos, sanitarios y sociales, especialmente para pacientes crónicos, incluyendo aquellos que seguramente necesitan atención intensiva o duradera en el tiempo y que superan las posibilidades de una Unidad de Hospital General, como la forma más efectiva de colaborar en la prevención, desde la perspectiva sanitaria, de posibles acciones violentas o delictivas de este colectivo.

En todo caso, habría que estar de acuerdo en que la falta de recursos —o de voluntad política, y en más de un caso probablemente técnica— no tiene por qué pagarla el propio enfermo, tanto más cuanto no existe punto de comparación entre el peligro potencial de ese reducido grupo, cuya capacidad delictiva de reincidencia ya he explicado que no difiere de la de la población penal considerada normal, con el del numeroso colectivo de presos que salen diariamente en libertad con afecciones tan graves como tuberculosis o SIDA y que sí que constituyen un riesgo seguro para la comunidad, sin que eso parezca preocupar demasiado.

Por otra parte, el legislador no se ha decidido, al redactar el Código, por aclarar de una vez si la medida de seguridad aplicable al declarado inimputable es una medida cautelar, preventiva, cuyo cumplimiento debería hacerse sin excepciones en el sistema penitenciario, o se trata de una medida para tratamiento real de la enfermedad, en cuyo caso correspondería al sistema sanitario la plena responsabilidad, tal y como se viene haciendo en otros países. Véase lo que dice Jescheck (6) al respecto: «el internamiento se produce en Alemania en un centro psiquiátrico normal de la red pública, porque se entiende que el sistema penitenciario no puede proporcionar el tratamiento médico, psicoterapéutico y de asistencia social que estos criminales requieren» (p. 734). El código alemán, quizá por ello, excluye expresamente a los trastornos de personalidad de la posibilidad de ser declarados inimputables.

El caso es que con la indefinición actual, lo normal será que, ante los problemas y dificultades que presenta el sistema sanitario público y la convicción de los juzgadores en la extrema peligrosidad de cualquier enfermo mental, las medidas de internamiento se seguirán cumpliendo en un centro psiquiátrico penitenciario, con todas las contradicciones que ello encierra¹¹. De hecho, eso dice la Ley General Penitenciaria en su art. 1: «las Instituciones penitenciarias tienen como fin primordial la reeducación y reinserción social de los sentenciados a penas y medidas penales de seguridad privativas de libertad» y el art. 183 y siguientes del Reglamento penitenciario, aprobado por R.D. 190/1996, señala que los centros psiquiátricos son «aquellos centros especiales destinados al cumplimiento de las medidas de seguridad privativas de libertad aplicadas por los Tribunales correspondientes». Por tanto, es posible que hoy sea el destino más claro, de entrada, aceptando que después, se pueda con facilidad, cuando esté indicado, producir el traslado a un centro de la red sanitaria o social de su provincia de origen. Pero, insisto, la ambigüedad del Código seguirá dejando al arbitrio del Tribunal la decisión definitiva, sin que se vea posible la existencia de Comisiones mixtas, sanitarias y judiciales —si no fueran mixtas no servirían de nada—, encargadas de dirimir —o al menos orientar— cuál podría ser la mejor solución en cada caso.

Y tampoco se termina de entender que el legislador no haya equiparado de una vez al enfermo mental con el resto de penados, dejándolo todavía dependiente de su Tribunal, lo que significa que no serán directamente los equipos técnicos, con el Juez de Vigilancia, quienes decidan los permisos, su programa de rehabilitación, las visitas, o el alta del establecimiento, tal y como ocurre en las prisiones normales, lo cual limita mucho las posibilidades de trabajo con estos enfermos, como sabe cualquiera que haya tenido alguno de estos ingresos penales en su hospital. Se trata pues de un tratamiento discriminatorio, en tanto que un delincuente común obtiene sus beneficios penitenciarios en función de su conducta y a propuesta directa del llamado equipo de tratamiento de cada prisión y del Juez de Vigilancia, sin pasar ya por el Tribunal juzgador.

Un problema real también será el control de las medidas no privativas de libertad. Al final del art. 105 se dice que «el Juez de Vigilancia Penitenciaria o los servicios correspondientes del Ministerio de Justicia e Interior o de la Administración Autonómica, informarán al Juez o Tribunal sentenciador sobre el cumplimiento de estas medidas», mientras el art. 106, añade que «el Juez o Tribunal sentenciador dispondrá que los servicios de asistencia social competentes presten la ayuda o atención que precise y legalmente le corresponde al sometido a estas medidas». Ya veremos quiénes son en la práctica los servicios competentes y la experiencia viene demostrando la escasa conexión entre los servicios judiciales y sanitarios, con la frecuente falta de información adecuada para estos últimos, a la hora de practicar un control ambulatorio. Sin contar también las dificultades de ciertos equipos comunitarios, con escasa capacidad para mantener dicho control, cuando no la ausencia de compromiso de sus miembros.

Pero quizá el problema de fondo siga siendo el de la responsabilidad penal —o mejor dicho, irresponsabilidad— del enfermo mental, cuestionada ya por muchos autores, como he escrito en otros lugares (29, 30). Desde diversos sectores se viene defendiendo que todo lo relacionado con la enfermedad mental en sí debería tener, si acaso, un espacio muy reducido dentro del proceso penal, precisamente para evitar que ese procedimiento médico‑legal conduzca a mistificaciones, distorsiones o abusos, contrarios al interés de la justicia y del propio acusado. Piénsese, solamente, en el tema de la confidencialidad que tan claro tienen los periodistas y tan poco muchos médicos: las veces que se puede dar el aprovechamiento por el juez de datos proporcionados por el perito contra el todavía presunto delincuente, porque el psiquiatra es capaz de obtener elementos de juicio que podrían servir incluso para condenarle. Eso, cuando no se convierte la pericia en una falsa fuente de información, con valoraciones subjetivas sobre la personalidad del sujeto —juicios de valor tan frecuentes en psiquiatría—, imposibles de verificar¹². De hecho, conforme va adquiriendo más importancia en el proceso el papel de la víctima, se pone también más en cuestión el papel del perito, psicológico o psiquiátrico (4).

De ahí que, para acabar con todos esos problemas y contradicciones, cada vez se ponga más en cuestión el concepto de responsabilidad penal y por tanto el de su eximente¹³. Porque es evidente que para la psiquiatría actual hace tiempo que entraron en crisis los criterios válidos hasta ahora para considerar al enfermo mental como un incapaz absoluto, en tanto que la persona afecta de una enfermedad de este tipo puede tener distintos grados de comprensión o de libertad, incluso en el momento de cometer el delito. Y, por otra parte, es innegable el valor que se concede hoy en día al principio de la responsabilización del propio enfermo, fundamental para cualquier programa de rehabilitación, lo que hace a menudo problemática la imputación de incapacidad —sea civil o penal—, poniendo en evidencia las divergencias entre los planteamientos jurídicos y médicos.

La Justicia, sin embargo —o la sociedad—, aún tardará en aceptar al enfermo mental como sujeto de pleno derecho. Y en momentos de crisis, en que se están imponiendo otra vez las tesis más biologistas en detrimento de las rehabilitadoras, exigiéndose por doquier el cumplimiento íntegro de las penas o su ampliación, cuando no se pretende volver a primar el orden y la seguridad sobre las libertades individuales, no parecen tiempos en que se puedan esperar políticas sanitarias o criminales que favorezcan al enfermo mental —crónico—, que siempre estuvo en el último furgón de la historia. Por eso, tal vez lo mejor que se les puede desear ahora, a los que cometan un delito, es que los dejen como están.

¹·Duprat (1) dice, en su libro sobre las causas sociales de la locura, que las «causas reales son la influencia biológica y la debilidad psíquica congénita», para añadir luego que «las prostitutas o los pordioseros, son seres inferiores, inmorales, viciosos sin remedio, probables criminales o locos» (p. 28).
²·Sobre Lombroso véase (2).
³·«Tratamiento» se sigue llamando a la simple permanencia en prisión.
⁴·En realidad, la gran preocupación de la psiquiatría y el derecho, hasta casi hoy mismo, ha sido siempre el problema del internamiento del enfermo mental, sea civil o penal.
⁵·En realidad, ni la psiquiatría ni el derecho tienen capacidad predictiva en este terreno, de modo que científicamente es imposible saber las probabilidades de que un sujeto vaya a ser reincidente (7, 8, 9). Monahan (8) dice además, que si se combinan los trabajos psiquiátricos, sociológicos, psicológicos y estadísticos sobre este tema, se constata que de cada 3 a 4 individuos considerados como muy peligrosos, sólo uno comete efectivamente un delito violento, lo que plantea la cuestión ética de saber cuántos individuos no reincidentes son mantenidos encerrados durante largo tiempo para garantizar a la sociedad que dentro de ese número está incluida una cantidad relativamente segura de individuos ciertamente peligrosos. Además, tales trabajos demuestran que el enfermo mental no es más reincidente que el delincuente normal, lo que tampoco justificaría la aplicación de medidas especiales para ellos.
⁶·El derecho penal no se apea de ninguno de sus dogmas, de aquí que se haya incluido la frase de «no conocer el sentido de la pena», tratando siempre al enfermo mental como si fuera un comatoso (14). Hubiera sido más lógico reconocer de una vez a cualquier penado al que se apreciara un trastorno mental su derecho a la asistencia médica debida, equiparándolo al resto de los enfermos, de acuerdo con la Ley General de Sanidad. No sería de extrañar que si se modifica el texto correspondiente de la Ley de Enjuiciamiento Criminal se vuelva a la situación anterior.
⁷·«La mayoría de los juristas son conservadores por naturaleza y reverencian el pasado. Tienen interés en mantener la Ley tal y como está, porque sienten recelos de la introducción de innovaciones que consideran casi siempre peligrosas para el mantenimiento del buen orden» (4).
⁸·Quizá sea por esa insignificancia, tanto en cifras absolutas como comparativas, que los Tratados de Derecho Penal salidos después del Código apenas les dedican unas cuantas líneas (3, 16, 17, 18).
⁹·Existen bastantes trabajos de escasa validez científica, la mayoría sesgados, utilizando pequeñas muestras de personas ingresadas en centros psiquiátricos o penales, donde, como dice Popper —cuestionando precisamente el rigor de trabajos psiquiátricos o psicológicos—, «es fácil obtener confirmaciones o verificaciones de cualquier hipótesis si es eso lo que se busca» (cit. en 15).
¹⁰·A este respecto, el Sistema Sanitario debe tener bien presente que el hecho de que una persona ingrese trasladado desde un centro penitenciario tras haber cumplido su medida de seguridad no significa ya un ingreso penal y que por tanto debe valorar la indicación clínica de tal ingreso y la capacidad del sujeto para negarse al tratamiento, a lo que puede tener derecho. Más de una de dichas personas, que en su día fue considerado inimputable por posible «trastorno de personalidad», seguramente presente problemas de comportamiento menos graves que muchos de los considerados imputables que pueblan las prisiones y que nunca serían aceptados en una Unidad de psiquiatría o tienen suficiente capacidad para rechazar el tratamiento.
¹¹·Lo de centros de educación especial, de lo que carece el sistema penitenciario, no sé cómo se va a solucionar y en teoría, debería ser la Secretaría General de Asuntos Penitenciarios la que homologue centros para deshabituación, que tampoco sobrarán.
¹²·Carrasco (31) reclama «informes de expertos con credibilidad ante los tribunales» y a este respecto es encomiable el esfuerzo de Calcedo por formar profesionales en este terreno de la psiquiatría legal.
¹³·Aunque en Derecho Penal existen multitud de teorías sobre el sentido de la pena y sobre la imputabilidad o inimputabilidad (32), algunas anacrónicas, luego, en la realidad, «la justificación de no castigar al no imputable, sería que entra en las expectativas sociales de justicia que la persona incapaz de entender y querer no sea penada, pero sí aparcada de la circulación» (33), por lo que tenía sentido la propuesta de Muñoz Conde, cuando decía que la gran tarea de la medicina legal y del derecho penal no consiste en reactivar el contrastre entre imputabilidad e inimputabilidad, sino en desarrollar instrumentos para que, por un lado, se imponga al autor del delito, imputable o no, la consecuencia más adecuada al hecho y a su personalidad, garantizándole al mismo tiempo sus derechos a un proceso penal justo, objetivo y formal (34).

BIBLIOGRAFIA
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(18)··Quintero Olivares, G., Curso de Derecho Penal, Barcelona, Cedecs, 1996.
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(25)··Davis, S., «Assessing the ‘criminalization’ of the mentaly ill in Canada», Canadian Journal of Psychiatry, 1992, 37, 272‑281.
(26)··Wiersma, D., «Crime and schizophrenics», Excerpta Criminológica, 1966, 6, pp. 169‑181.
(27)··Monahan, J.; Steadman, H. J., «Crime and mental desorder: an epidemiological approach», en M. Torny, N.; Morris, E., Crime and Justice, Chicago, The University of Chicago Press, 1983, 4, pp. 145‑189.
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(29)··Espinosa Iborra, J., «Inimputabilidad, peligrosidad y psiquiatría», en Salud Mental y Justicia: Problemática Civil y Penal, Madrid, Consejo General del Poder Judicial, 1994, pp. 363‑388.
(30)··Espinosa, J., «Derechos y responsabilidades legales del enfermo mental», en Aldaz, Rehabilitación del Enfermo Mental, Madrid, Siglo XXI, 1996, pp. 185‑197.
(31)··Carrasco Gómez, J. J., «Trastornos psíquicos y modificaciones de la imputabilidad», en La imputabilidad en general en el Derecho Penal, Madrid, Consejo General del Poder Judicial, 1993, pp. 112‑113.
(32)··Fernández Entralgo, J., «Imputabilidad y peligrosidad», en Salud Mental y Justicia. Problemática Civil y Penal, Madrid, Consejo General del Poder Judicial, 1994, pp. 139‑280.
(33)··Bertolino, M., «Perfiles viejos y nuevos de la imputabilidad penal», Cuadernos de Política Criminal, 1991, 45, pp. 595‑660.
(34)··Muñoz Conde, F.; Heredia Martínez, F., «La imputabilidad en la perspectiva de la actual legislación», Revista Española de Medicina Legal, 1985, XII, pp. 78‑102.

 

A. J. Suárez, C. D. Medina Castellano

Principios legitimadores de la ley penal y medida de seguridad del internamiento

RESUMEN: Se aborda el análisis de la medida de seguridad de internamiento en el Código Penal a la luz de la Constitución Española, así como algunas aportaciones significativas de la doctrina científica y del Tribunal Constitucional Español, valorando sus repercusiones en salud mental.
PALABRAS CLAVE: Código Penal, medida de seguridad de internamiento.

SUMMARY: It is concerned whith the study of security measures for internment within the Criminal Code, under the Spanish Constitution and also those significative apportions from the scientific doctrine and Supreme Court Decisions, all together taking into considerations theirs repercussions within the sope of the mental health
KEY WORDS: Criminal code, Security measure for internment.

El proceso de sustitución del sistema jurídico del Antiguo Régimen por el propugnado por los ilustrados, fundamentado en los principios de división de poderes, legalidad, igualdad, libertad…, fue lento y desigual en los países europeos, así como su influencia en las distintas ramas del Derecho. Por lo que respecta al Derecho Penal, es de destacar la influencia de Montesquieu con su obra El espíritu de las Leyes, de 1748, donde reflejó la conexión entre las leyes políticas y penales, destacando la importancia de que «un buen legislador se preocupará menos de castigar los crímenes que de prevenirlos». Otro ilustrado que ejerció especial influencia algunos años después, en 1764, fue el marqués italiano Cesare Beccaria con su libro De los delitos y de las penas, en el que supo con su espíritu humanista, realizar una crítica de los horrores de la legislación y de la práctica penal y procesal penal, teniendo gran impacto en toda Europa ya que su contenido era aplicable a todas las legislaciones europeas (1).

Juan Antonio Delval, en la introducción a la obra de Beccaria, destaca las ideas más relevantes (2), y señala que en ésta podemos ver principios y derechos fundamentales relativos al Derecho Penal:

—·El principio de legalidad.
—·La función de prevención y rehabilitación social de la pena.
—·El principio de proporcionalidad.
—·El principio de igualdad.
—·El principio de división de poderes.
—·El derecho a un proceso sin dilaciones indebidas, a la defensa, a utilizar medios de prueba pertinentes para su defensa, etc.

Estos principios y derechos siguen vigentes en la actualidad y no dejan de plantear cuestiones o polémicas que, con ocasión de crisis económicas o de transformaciones sociales, se agudizan creándose en determinados momentos tomas de posición que recuerdan ideas y valores anteriores a los sostenidos por los ilustrados. Por ello, no conviene olvidar la historia, con el fin de prevenir el devenir de otros horrores. Sobre todo, porque las ideas de los ilustrados supusieron un cambio fundamental en temas doctrinales e incluso legislativos, pero no así en la puesta en práctica de los mismos.
En relación con los derechos fundamentales y principios que recoge nuestra Constitución de 1978, concernientes al Derecho penal, nos detendremos en algunos aspectos relativos al enfermo mental y a las medidas de seguridad, en especial la privativa de libertad: el internamiento.
El artículo 25.2 de dicho texto expresa: «las penas privativas de libertad y las medidas de seguridad estarán orientadas hacia la reeducación y reinserción social»; es la única referencia concreta a las medidas de seguridad en la que, junto con la pena, se establece la función o finalidad de las mismas, así como sus límites respecto a la restricción de derechos que suponen.
La imposición de las medidas de seguridad se regula en nuestro Código Penal (en adelante CP) en la actualidad, y la aplicación de las mismas está en íntima relación con la inimputabilidad del sujeto que realizó el acto delictivo, trayendo como consecuencia la exención de la responsabilidad criminal. Aunque el Código no nombra la inimputabilidad, la doctrina, de forma poco pacífica, se ha encargado de su estudio y construcción teórica, lo que ha influido, al igual que el concepto de enajenación, en su regulación.

La inimputabilidad
El papel que desempeña la imputabilidad en la teoría jurídica del delito hace necesario perfilar la misma, por lo que procedemos a exponer las distintas concepciones de los autores.
Para Sáinz Cantero, la imputabilidad y su ausencia, están en relación al principio de culpabilidad, siendo aquélla el primer presupuesto de este principio (3), que define como «capacidad del hombre para actuar culpablemente, esto es: para realizar la acción (que puede ejecutar también si no es imputable) típica y antijurídica, con dolo o culpa, y para que el ordenamiento jurídico pueda exigirle que se comporte conforme a lo que la norma manda o prohíbe… La imputabilidad exige una doble capacidad: la de conocer el significado antijurídico de la acción y la de dirección de la voluntad, poder orientar la conducta conforme a ese conocimiento». Destaca, asimismo, que ambas capacidades se contienen en la sentencia del Tribunal Supremo de 25 de febrero de 1970. A la vez que distingue entre el inimputable (le falta una o las dos capacidades) y el semimputable (que sin faltarle totalmente tales capacidades las tiene sensiblemente disminuidas). En resumen, «la imputabilidad es capacidad de actuar culpablemente».
Para Mir Puig, la fórmula que maneja la doctrina dominante sobre la imputabilidad es susceptible de crítica porque presupone el libre albedrío, es decir, «el poder actuar de otro modo», lo que es indemostrable científicamente; por esta razón no puede fundamentarse la culpabilidad, ni la imputabilidad, en este presupuesto.
Reconoce, al igual que Sáinz Cantero, que no hay acuerdo en la doctrina sobre el contenido formal, ni en el significado material de la culpabilidad, sosteniendo que «existe culpabilidad cuando el autor de un hecho penalmente antijurídico actúa en condiciones de motivabilidad normal, lo que sucede si no es inimputable», excluyendo el dolo y la culpa de la culpabilidad e incluyéndolo en el tipo de injusto. «El inculpable es en realidad un sujeto no motivable mediante normas», añadiendo que en un Estado social y democrático el Derecho se dirige a la colectividad y la exigibilidad penal al hombre normal; por ello castigar a un inimputable conculcaría el principio de igualdad real ante la ley, ya que sería elevar el nivel de exigencia en estos casos por encima de lo normal. Sitúa, por tanto, la inimputabilidad también dentro del principio de culpabilidad (4).
La cuestión de la indemostrabilidad del libre albedrío ha hecho surgir una serie de planteamientos en relación a la culpabilidad. En este sentido, la posición de Gimbernat es representativa en la doctrina española, que sustituye el concepto de culpabilidad por el de «política social», utilizando también como Mir Puig la idea de que el Derecho penal motiva al sujeto para que no cometa delitos, atribuyéndole una función preventivo‑penal y sosteniendo que el imponer una pena a un enfermo mental o a un niño es intolerable y abusivo, además de innecesario, porque el no imponer la pena en estos casos no afecta al carácter inhibitorio general de las prohibiciones penales, no perdiendo la norma penal vigor inhibitorio porque los inimputables queden exentos de la responsabilidad criminal (5).
En relación a las distintas posiciones de los autores respecto al papel y alcance de la culpabilidad dentro de la teoría del delito y su relación con la inimputabilidad, podríamos decir que existen diferencias en función de que a) se presuma o se fundamente en el libre albedrío o autodeterminación del individuo y b) que no se acepte tal presupuesto, desarrollando fórmulas alternativas que expliquen la no punición a sujetos en los casos de enajenación. Coinciden los autores en la admisión de la exención de la responsabilidad penal a los inimputables en un Estado democrático de Derecho.

La enajenación
En el Derecho romano se reconoció la exención de la pena a determinados enfermos mentales: al mente‑caputs, al furiosus y al demens si no estaban en un intervalo lúcido. Marco Aurelio previó una especie de internamiento asegurativo (ad securitatem proximorum) que algunos autores han catalogado como el antecedente de las medidas de seguridad. En Las Partidas, inspiradas en el Derecho romano, se recogía a los locos, furiosos y desmemoriados.
La introducción de la exención de la responsabilidad penal al enfermo mental y el sometimiento de éste a una medida de seguridad, tal y como se recoge en el derecho positivo actual, se produjo en el siglo XIX por influencia de la Escuela Clásica (6).

La evolución en el Derecho positivo español
El C.P. de 1822 (artículo 26), decía «Tampoco se puede tener por delincuente ni culpable al que comete la acción hallándose dormido, o en estado de demencia o delirio, o privado del uso de razón de cualquier otra manera independientemente de su voluntad». Describe las circunstancias en que un sujeto no es delincuente ni culpable.
El C.P. de 1848 (artículo 8.1) declara exento de responsabilidad criminal al «loco o demente a no ser que haya obrado en un intervalo de razón», lo que recuerda la influencia romanista.
Por su parte, el C.P. de 1970 decía «el imbécil y el loco, a no ser que éste haya obrado en un intervalo de razón» y fijaba medidas de reclusión en los hospitales si el delito era grave y custodia familiar cuando era leve. Esta medida se incorpora en el nuevo en el C.P. de 1995.
El de 1928 (artículo 55), establecía: «Es irresponsable el que, en el momento de ejecutar la acción u omisión punible, se hallare en estado de perturbación o debilidad mental, de origen patológico, que prive necesariamente y por completo a su conciencia de la aptitud para comprender la injusticia de sus actos, o a su vountad para obrar de acuerdo con ella siempre que no se hubiese colocado en ese estado voluntariamente…».
Es el C.P. de 1932 (artículo 8.1) el que introduce el término enajenado, propuesto por el psiquiatra Sanchís Banús, para ampliar el alcance de la exención, cuyo significado o contenido no está claro, ya que no es un concepto psiquiátrico, omitiéndose la referencia a los intervalos lúcidos. El término se mantuvo en el Código de 1944 vigente hasta 1996, no alterándose con la reforma de Ley Orgánica 8/1983 (7).
Este artículo 8 del anterior C.P., incluido dentro del apartado «De las circunstancias que eximen de la responsabilidad criminal», decía textualmente «Están exentos de la responsabilidad criminal:
1.°··El enajenado y el que se halla en situación de trastorno mental transitorio, a no ser que éste haya sido buscado a propósito para delinquir…».
En el Derecho comparado existen tres fórmulas para declarar la exención de la responsabilidad en los casos de enfermedad mental: la biológica (o psiquiátrica), las psicológicas y las mixtas biológico‑psicológicas. El Código Penal contenía la fórmula psiquiátrica, pero la jurisprudencia, con el aplauso de la doctrina, ha exigido que además concurra el efecto psicológico, convirtiéndose en la práctica en una fórmula mixta.

Doctrina general
Según sentencias del Tribunal Supremo (T.S.) de 25/10/84 y de 29/1/88, para que la enajenación exima de la responsabilidad criminal se requiere que en el sujeto concurra, aparte de la enfermedad mental, una situación de completa y absoluta perturbación de sus facultades de conocimiento y voluntad, hasta el extremo de hallarse en un estado de verdadera y manifiesta inconsciencia para su determinación en la vida en relación. Mir Puig considera que la total ausencia de las capacidades intelectivas y volitivas en el sujeto tendrá como consecuencia no sólo la inimputabilidad y la falta de culpabilidad, sino también la falta de la acción y por tanto la antijuricidad (según concepción finalista) (8).
Además de las enfermedades mentales, se incluyen dentro del concepto de enajenado las oligofrenias, que no son una enfermedad mental sino un déficit intelectual del sujeto.
En relación a las enfermedades mentales (presupuesto biológico de la eximente), no es un elemento cerrado y exhaustivo de categorías diagnósticas psiquiátricas, como así ha señalado la jurisprudencia, sino un reflejo en el actuar del sujeto, es decir, el efecto psicológico. Las que pueden dar lugar a enajenación según el TS son:

—·Las psicosis, en cualquiera de sus formas siempre que su intensidad en el momento de la ejecución del acto delictivo sea plena. Con especial facilidad han sido consideradas la esquizofrenia y también la paranoia como eximentes. No así en la psicosis maniaco‑depresiva, debido a los intervalos lúcidos que se dan en esta patología cuando remiten las fases (9).
—·En las psicopatías se rechaza con frecuencia la eximente de enajenación, aunque se admite la incompleta (anterior art. 9.1 C.P.). Ya que la fórmula biológica‑psicológica no se aprecia en este tipo de trastornos como en los anteriores, porque no se considera que en el psicópata existan problemas de orden intelectivo o volitivos que fundamenten su valoración jurídica (10).
—·Las neurosis también se excluían con frecuencia del ámbito de la enajenación (art. 8.1), aunque sí han dado lugar a la apreciación de la eximente de trastorno mental transitorio del mismo artículo.

La inclusión de las oligofrenias en el concepto de enajenado ha suscitado críticas de los autores, sugiriendo algunos que se ha de expresar textualmente o emplear una redacción que refleje los problemas de esta discapacidad en relación a la imputabilidad. El T.S. aprecia esta eximente en función del déficit que se manifiesta en el coeficiente intelectual del sujeto (11).
El efecto psicológico introducido por la doctrina y la jurisprudencia impide que se pueda apreciar la eximente de enajenación mental por el solo hecho de que el sujeto padezca una enfermedad mental, sino que además en el momento del hecho ha de tener un efecto psicológico concreto de exclusión de la imputabilidad. Esta ha de ser actual, en el momento del delito, aunque remita después del hecho y no se dé en el momento del juicio.

La medida de seguridad de internamiento
Antes de la L.O. 8/1983 de 25 de junio, de Reforma urgente y parcial del C.P., el internamiento del enajenado era imperativo y no quedaba al arbitrio del tribunal. Textualmente establecía la norma: «El tribunal decretará», obligatoriedad asumida por la jurisprudencia y la doctrina dominante y oponiéndose a esta tesis Córdoba Roda, Mena Alvarez, Terradillos Basoco y Rodríguez Devesa, entre otros (12, 13).
La citada Reforma permitió al tribunal sentenciador sustituir por otras medidas de seguridad, desde el principio o durante el tratamiento de internamiento, quedando el citado art. 8.1 con la siguiente redacción: «… Cuando el enajenado hubiere cometido un hecho que la ley sancionare como delito, el tribunal decretará su internamiento en uno de los establecimientos destinados a los enfermos de aquella clase, del cual no podrá salir sin previa autorización del mismo tribunal.
Cuando el tribunal sentenciador lo estime procedente, a la vista de los informes de los facultativos que asistan al enajenado y del resultado de las demás actuaciones que ordene, podrá sustituir el internamiento, desde un principio o durante el tratamiento, por alguna o algunas de las siguientes medidas:

a)··Sumisión a tratamiento ambulatorio.
b)··Privación del permiso de conducción o la facultad de obtenerlo durante el tratamiento o por el plazo que se señale.
c)··Privación de la licencia o autorización administrativa para la tenencia de armas, o de la facultad de obtenerla, con intervención de las mismas durante el tratamiento o por el plazo que se señale.
d)··Presentación mensual o quincenal, ante el juzgado o tribunal sentenciador, del enajenado, o de la persona que legal o judicialmente tenga atribuida su guarda o custodia».

La medida de seguridad de internamiento planteó numerosos problemas de interpretación y su aplicación en la práctica originó la vulneración de determinados derechos fundamentales, a saber:

1.°··La ley condicionaba la medida privativa de libertad a que el enajenado cometiera un hecho que la Ley sancionare como delito, y no cuando el hecho fuera constitutivo de falta, según la letra de la ley y la opinión de ciertos sectores doctrinales. «Sin embargo, la sentencia 718/1993, de 31 de marzo, de la Sala Segunda del Tribunal Supremo admite la aplicación de la medida de internamiento en un caso de condena por faltas de lesiones, en la medida en que el hecho resulta sintomático de la elevada peligrosidad del sujeto…» (14).
2.°··Dicho artículo no establecía como requisito indispensable para imponer la medida de internamiento que el delito estuviera castigado con una pena privativa de libertad, a diferencia de la eximente incompleta de enajenación del art. 9.1 del mismo C.P.
3.°··En relación a la duración del internamiento no se establecen límites, como en el citado art. 9.1 que dispone que «la medida de internamiento sólo será aplicable cuando la pena impuesta fuere privativa de libertad y su duración no podrá exceder de esta última». Quizás sea ésta la cuestión que en la práctica presentó más problemas para el enajenado.
4.°··Otra cuestión de suma importancia es la protección de los derechos del enajenado durante el internamiento en los establecimientos destinados a los enfermos de aquella clase.
5.°··Así también la falta de temporalización en las actuaciones del tribunal para recabar información de la evolución de la enfermedad que motivó el tratamiento sanitario obligatorio en sustitución de la pena privativa de libertad, por lo que estas actuaciones, que, en suma, estarían orientadas a cumplir con el artículo 25.2 de la Constitución, quedaron al ritmo que el Juez o Tribunal estimaran oportuno o al que condiciona las propias dificultades de la Administración de Justicia.

La defectuosa redacción de este artículo propició una cuestión de inconstitucionalidad promovida por el Juzgado de Primera Instancia e Instrucción de Gandía en relación a los artículos de la Constitución Española siguientes:
—·Art. 14: principio de igualdad.
—·Art. 17: derecho a la libertad y seguridad.
—·Art. 24: el derecho a la tutela judicial efectiva, presunción de inocencia.
—·Art. 25: principio de legalidad penal.

El Tribunal Constitucional en Sentencia de 21/1/1993 se pronuncia salvando la constitucionalidad del precepto en cuestión, pero no sin antes precisar cuál es el régimen jurídico de la enajenación en el C.P. y, más concretamente cuáles son las medidas de seguridad aplicables a los enajenados:
*·La medida de seguridad no supone una reacción frente a la culpabilidad del sujeto, no tiene como finalidad la sanción del hecho delictivo. Aunque el Código Penal no establece cuál es el fundamento de la medida de seguridad, se deduce que el criterio es el de la peligrosidad del sujeto y no la mayor o menor gravedad del hecho delictivo…» pese a que el Código no prescinda por completo de este segundo elemento, ya que la comisión de una falta no es suficiente para prescribir el internamiento o cualquiera de las medidas previstas en el art. 8.1».
*·La «relativa indeterminación» del tipo de medida, o la indeterminación de su duración, responde a que la misma está en relación con la peligrosidad y la evolución de la enfermedad del inimputable, dato incierto y aleatorio, lo que justifica el diferente trato penal a los cuerdos y a los enajenados, no vulnerando esta distinción el principio de igualdad.
*·En relación a la presunta vulneración del principio de inocencia, el Tribunal manifiesta que conforme «a STC 112/1988 (RTC 1988/112) y en concordancia con la doctrina del Tribunal Europeo de Derechos Humanos al interpretar el art. 5.1 e) del Convenio para la Protección de los Derechos Humanos y de las Libertades Fundamentales, la legalidad del internamiento de un enajenado ha de cumplir, entre otras condiciones, las siguientes:

a)··haberse probado de manera convincente la enajenación mental del enajenado…
«b)··que ésta revista un carácter o amplitud que legitime el internamiento…».

*·La duda de inconstitucionalidad del art. 8.1 C.P. que plantea el Juez que promueve la cuestión, por entender que vulnera los 14, 17 y 25 de la C.E., por los motivos siguientes
—·la posibilidad de decretar un internamiento de duración indeterminada.
—·la falta de proporcionalidad entre la medidas de seguridad aplicadas a los enajenados y las penas aplicadas a los que no gozan de la eximente por la comisión del mismo hecho. La resuelve el TC aduciendo «que la simple lectura del precepto cuestionado permite comprobar lo infundado de esta pretendida vulneración constitucional», ya que la citada norma no obliga al Juez a imponer la medida de internamiento, sino al contrario, con la redacción dada por la L.O. 8/83 le da al tribunal sentenciador amplias facultades para decretar un internamiento o las restantes medidas que recoge dicho precepto, desde el principio o durante el tratamiento, adaptándolas a la posible evolución de la enfermedad del enajenado, así como el cese inmediato cuando ya no resulten necesarias.

«La redacción actual del precepto cuestionado permite, con una correcta aplicación judicial del mismo, que el internamiento o cualquier otra de las medidas de seguridad previstas en ningún caso sea arbitrario o desproporcionado […] y, de otra parte, también corresponde al Tribunal penal, a través de los sucesivos controles, de oficio o a instancia de parte, controlar la evolución de la enfermedad a efectos de mantener o sustituir o eliminar las medidas de seguridad adoptadas […]. Es cierto que el legislador hubiera podido establecer medidas concretas para asegurar con mayores garantías la constante adaptación de las medidas de seguridad a la evolución de los enajenados (mediante, por ejemplo, la exigencia de controles periódicos…). Con todo no cabe duda que la redacción actual del art. 8.1 del Código Penal resulta garantía suficiente desde el punto de vista del principio de legalidad.»

Por lo que respecta a la indeterminación temporal de las medidas de seguridad y, en especial, de la de internamiento, la sentencia del T.C. destaca «que el internamiento no puede prolongarse válidamente cuando no subsista el trastorno mental que dio origen al mismo. En consecuencia, resulta obligado el cese del internamiento, mediante la concesión de la autorización precisa, cuando conste la curación o la desaparición del estado de peligrosidad que motivó, correspondiendo al tribunal penal realizar los pertinentes controles sucesivos a tal fin».

El informe del Defensor del Pueblo y el Art. 8.1
El informe (15) valora que la Reforma 8/1983 mejoró sustancialmente la regulación anterior, aunque más en el art. 9.1 del C.P. que en el 8.1, en el cual a juicio de esta institución se apreciaban todavía importantes deficiencias que hacían necesaria la reforma del mismo:

1.°··El artículo no contemplaba el requisito de que el delito cometido llevara aparejado una pena privativa de libertad para imponer la medida de seguridad de internamiento, como sí ocurría en el art. 9.1. Lo que permitía privar de libertad al enajenado que hubiera cometido un delito no grave y además no tuviera señalada pena privativa de libertad. En las visitas a los «establecimientos destinados a los enfermos de aquella clase» se pudo constatar internamientos al amparo de este artículo por delitos de escasa entidad (amenazas, coacciones, resistencia a la autoridad, escándalo público, hurto y formas leves de prostitución).

2.°··La no existencia de una predeterminación o duración máxima de la medida de seguridad de privación de libertad.

3.°··No se impone de forma expresa al Tribunal sentenciador la obligación de controles periódicos de la medida de privación de libertad en intervalos razonables, tal y como exige la jurisprudencia del Tribunal Europeo de Derechos Humanos. Algunos de los casos investigados en los centros psiquiátricos de los que la institución dice «puede resultar, desgraciadamente, clarificadora», es representativo de la magnitud del problema en la práctica:

*·Ciudadano internado en virtud de auto de sobreseimiento libre, en el año 1962, por delito de amenazas. Hasta 26 años después el tribunal no se pronuncia en favor de la medida de tratamiento ambulatorio. Solicitado posteriormente por el Hospital el cese de la medida de seguridad, el Tribunal no ha dado respuesta.

*·Ciudadana ingresada en el año 1928 en virtud de una causa penal por presunto delito de asesinato, si bien en el Hospital no consta la resolución judicial que motivó el internamiento. La paciente, tras sesenta años de internamiento, falleció sin que su actuación fuera en ningún momento revisada por el Tribunal.

*·En un solo Hospital psiquiátrico se registraron al menos 11 casos parecidos a los descritos anteriormente. En otro se observa también el silencio de los órganos jurisdiccionales competentes en la revisión de la medida de internamiento después de ser solicitada la revisión de ésta por el Hospital donde se encuentran internados los afectados. Los pacientes estaban ingresados desde los años 1978, 1980 y 1981.

El trabajo de investigación llevado a cabo por el Defensor del Pueblo, a partir del cual realiza el análisis de las deficiencias señaladas en este artículo, es la mejor forma de fundamentar la necesidad de su reforma, planteando las siguientes alternativas:

1.°··El principio de proporcionalidad de la consecuencia penal, en virtud del cual la medida de seguridad ha de guardar proporción con la pena aparejada para tal delito. De lo que se deduce que no se pueda imponer una medida de seguridad privativa de libertad si el delito no estuviera castigado con pena de tal naturaleza.
2.°··El límite de la medida de seguridad no ha de sobrepasar el tiempo de la pena privativa de libertad que establece el C.P. para el caso de que el sujeto no estuviera exento de la responsabilidad penal.
3.°··Imposición a los órganos jurisdiccionales de la obligación expresa de revisar periódicamente la situación de internamiento.

Las reformas introducidas en el «Código Penal de la democracia»
En la Ley Orgánica 10/1995, de 23 de noviembre, del Código Penal, en el C. II del T. I L. I con la rúbrica «De las causas que eximen de la responsabilidad criminal», está ubicado el artículo 20, en el que se sustituye el término de enajenación, pero se introduce la elaboración doctrinal y jurisprudencial que se le dio a dicho término, conservando en esencia la fórmula mixta biológico‑psicológica: el padecer una enfermedad mental «cualquier anomalía o alteración psíquica», en un sentido amplio, ya que no en todas las enfermedades mentales la causa u origen de la misma es biológica; y el efecto psicológico lo expresa claramente: «no pueda comprender la ilicitud del hecho» (facultades intelictivas alteradas) «o actuar conforme a esa comprensión» (ídem con las facultades volitivas), aparte de exigir el requisito de la actualidad: «el que al tiempo de cometer la infracción penal».

El T. IV del libro I se dedica a las medidas de seguridad («De las medidas de seguridad»), dentro del cual el C. I se ocupa «De las medidas de seguridad en general» y el C. II «De la aplicación de las medidas de seguridad».
—·«De las medidas de seguridad en general»:
*·Art. 95.1. «Las medidas de seguridad se aplicarán por el Juez o Tribunal, previos los informes que estime convenientes, a las personas que se encuentren en los supuestos previstos en el Capítulo siguiente de este Código, siempre que concurran estas circunstancias:» (En el capítulo siguiente art. 101.1, que analizaremos más adelante de forma más exhaustiva, habla entre otros de los declarados inimputables al n.° 1.° del art. 20; se podrá aplicar, si fuera necesaria, la medida de internamiento).
«1.ª··Que el sujeto haya cometido un hecho previsto como delito.» Continúa la redacción anterior, aunque se concreta expresamente como requisito, lo que favorecerá su cumplimiento y evitará la aplicación de una medida de seguridad privativa de libertad en la comisión de una falta, como en la citada sentencia del TS 718/1993, de 31 de marzo, en contradicción con la doctrina del Tribunal Constitucional.

2.ª··«Que del hecho y de las circunstancias personales del sujeto pueda deducirse un pronóstico de comportamiento futuro que revele la probabilidad de comisión de nuevos delitos.» Se refiere a la peligrosidad del sujeto en cuestión, al igual que en el art. 6.1 «Las medidas de seguridad se fundamentan en la peligrosidad criminal del sujeto al que se impongan,…», siguiendo la doctrina del Tribunal Constitucional en sentencia del 21‑1‑93. En este sentido es importante tener en cuenta, como dice Jesús Fernández Entralgo (16), la fiabilidad que aportan los avances de la Ciencia Psiquiátrica o del Psicoanálisis para realizar tales pronósticos.

3.ª··«Cuando la pena que hubiere podido imponerse por el delito cometido no fuere privativa de libertad, el Juez o Tribunal Sentenciador sólo podrá acordar alguna o algunas de las medidas previstas en el art. 105.» Este artículo está en la Sección 2 dedicada a las medidas de seguridad no privativas de libertad. Se reforma con la orientación propuesta por el Defensor del Pueblo y de otros autores, lo que supone que en los casos en que el delito cometido por el inimputable no lleve impuesta pena privativa de libertad, la medida de seguridad a aplicar no puede ser en ningún caso de internamiento.

Los tipos de medidas que se pueden imponer las regula el Art. 96 que dice textualmente:
«1.··Las medidas de seguridad que se pueden imponer con arreglo a este Código son privativas y no privativas de libertad.
2.··Son medidas privativas de libertad:
1.ª··El internamiento en centro psiquiátrico.» (Parece referirse al igual que el art. 8.1 a Instituciones monográficas para enfermos psiquiátricos, lo que podría ser contrario a lo dispuesto por la Ley General de Sanidad, art. 20, que dispone el ingreso en hospitales generales).

«2.ª··El internamiento en centro de deshabituación.

3.ª··El internamiento en centro educativo especial.»
Es importante la diferencia expresa que establece el nuevo Código en los internamientos entre la 1.ª y 3.ª de este artículo, en el sentido de que la nueva regulación está más acorde con los fines que han de tener las medidas de seguridad, aportando mayor grado de protección y garantía como establece el art. 25.2 de la Constitución, ya que hasta la fecha debido a la falta de recursos para sectores socialmente marginados, las personas que se encuentran afectadas por alteraciones de la percepción (art. 20.3) eran internados en manicomios, donde no se les daba la educación y atención adecuadas.
*·El art. 97 otorga competencias al Juez o Tribunal sentenciador durante la ejecución de sentencia, previa propuesta del Juez de Vigilancia Penitenciaria y mediante procedimiento contradictorio para:

«a)··Decretar el cese de cualquier medida de seguridad impuesta en cuanto desaparezca la peligrosidad criminal del sujeto.»
b)··Sustituir una medida de seguridad por otra que estime más adecuada, y dejar sin efecto la medida sustitutoria cuando la evolución sea desfavorable.
c)··Suspender la ejecución de la medida en atención al resultado ya obtenido por «un plazo no superior al que reste hasta el máximo señalado en la sentencia que lo impuso». Dicha suspensión quedará condicionada (la cual podrá dejarse sin efecto) a que el sujeto no delinca durante este plazo, si nuevamente resultaran acreditadas las circunstancias previstas en el art. 95.

El Juez de Vigilancia Penitenciaria está obligado, como mínimo una vez al año, a elevar una propuesta de mantenimiento, cese, sustitución o suspensión de la medida de seguridad privativa de libertad impuesta. Como habían observado el TC en la sentencia anteriormente citada y el informe del Defensor del Pueblo, la falta de plazos para la realización de los controles que se establecieron con la Reforma de la L.O. 8/83, ahora se establecen cada año. En opinión de la Asociación Española de Neuropsiquiatría, el plazo razonable sería cada 6 meses, como se dispone para los internamientos involuntarios al amparo de la legislación civil (art. 211 CC).
*·En el art. 98 se desarrolla el último párrafo del artículo anterior, correspondiéndole también al Juez de Vigilancia Penitenciaria la valoración de los informes emitidos por los facultativos y profesionales que asistan al inimputable y el resultado de las demás actuaciones que con este fin se ordenen.
También contempla la nueva regulación que la fuga del sometido a la medida de seguridad de internamiento (art.100) «dará lugar al reingreso del sujeto…», y que el quebrantamiento de otra medida de seguridad distinta al internamiento podrá ser sustituida por esta última, «si ésta estuviese prevista para el supuesto de que se trate y si el quebrantamiento demostrase su necesidad». Se resuelve la duda existente en la doctrina en relación al art. 8.1, de si era posible, después de aplicar por sustitución la sumisión a tratamiento ambulatorio, volver a imponer la medida de seguridad de internamiento cuando la evolución del sujeto fuera desfavorable. Por otro lado, el art. 468 articula como delito el quebrantamiento de una medida de seguridad (17).
En el C. II, «De la aplicación de las medidas de seguridad», la sección 1.ª la dedica a las medidas privativas de libertad.
Respecto a la medida de internamiento, por primera vez en nuestro Derecho positivo se establecen límites a la duración del internamiento, el cual «no podrá exceder del tiempo que habría durado la pena privativa de libertad, si hubiera sido declarado responsable el sujeto, y a tal efecto el Juez o Tribunal fijará en la sentencia ese límite máximo» (art. 101.1). En concordancia con el art. 6.2 que dispone: «Las medidas de seguridad no pueden resultar más gravosas ni de mayor duración que la pena abstractamente aplicable al hecho cometido, ni exceder el límite de lo necesario para prevenir la peligrosidad del autor», donde el límite lo modela el principio de igualdad para las medidas de seguridad en general.
La autorización para abandonar el establecimiento, corresponde al Juez o Tribunal sentenciador (art. 101.2), tanto el límite máximo del internamiento como quien debe de autorizar la salida. Se establecen para los tres tipos de internamientos: enfermos mentales, problemas de toxicomanías, tanto legales como ilegales (en cualquier caso la toxicomanía es un problema también de salud mental aunque el Código los trate por separado), y los que necesitasen educación especial. Por lo que respecta a la medida de internamiento, quizás sea la gran novedad del nuevo Código el límite temporal en el cumplimiento de la misma.
El art. 102 hace que sea posible aplicar la medida de seguridad de internamiento para deshabituación en un centro especializado a tal efecto. Desde muchos sectores sociales (madres contra la droga, Personal de la Administración de Justicia, etc.) se ha reclamado, e incluso en la L.O. 1/1992, de 21 de febrero, de Protección de la Seguridad Ciudadana («Ley Corcuera») en su art. 25.2 deja abierta la posibilidad de suspender las sanciones si el infractor se somete a un tratamiento de deshabituación «…en la forma y por el tiempo que reglamentariamente se determine». No nos parece acertado el contenido del art. 102 por lo dicho anteriormente, que es un problema más de salud mental y como tal ha de tratarse cuando el sujeto tenga mermadas sus facultades volitivas e intelictivas, es más, tendrá incluso su tratamiento involuntario al amparo de la legislación civil cuando sea necesario. No es adecuado ni desde el punto de vista jurídico ni asistencial someter a tratamiento obligatorio a una persona para deshabituarse de la droga, como no sea para tranquilidad de la sociedad desde el punto de vista de la seguridad ciudadana. Es más, si algo es terapéutico en el toxicómano es que asuma la responsabilidad ya sea penal o de tratamiento sanitario como cualquier otro ciudadano que no tiene mermadas su capacidades intelictivas y volitivas, en suma, la de su propia vida.
Las medidas de seguridad no privativas de libertad se recogen en el art. 96.3 y en la Sección 2.ª. Son aplicables una o varias medidas desde el principio o durante la ejecución de sentencia por el Juez o Tribunal que «la podrá acordar razonadamente». Hay que destacar las siguientes medidas:
«a)··Sumisión a tratamiento externo en centros médicos o establecimientos de carácter socio‑sanitario.» Normalmente después del internamiento el tratamiento continúa de forma ambulatoria (sea medida de seguridad o no). Algunos órganos jurisdiccionales al acordar tal medida (sumisión a tratamiento ambulatorio recogida con anterioridad en el art. 8.1) establecían los días o periodicidad de las consultas con el facultativo. Esto planteaba serios problemas a los profesionales que atendían al inimputable, ya que las citas asistenciales con cualquier paciente se establecen en función de la evolución de éste. Estas actuaciones de los órganos jurisdiccionales parecían una confusión entre los apartados a) y d) del citado artículo: «Presentación mensual o quincenal, ante el Juzgado o Tribunal sentenciador…»

Por último, la Disposición Adicional Primera dispone que el Ministerio Fiscal instará, si fuera procedente, la declaración de incapacidad ante la Jurisdicción Civil y, en su caso, el internamiento conforme a las normas de la legislación civil (art. 211), cuando una persona sea declarada exenta de responsabilidad criminal conforme al art. 20 números 1.° y 3.°. El art. 211 del Código Civil reformado con ocasión de la Ley Orgánica 1/1996, de 15 de enero, de Protección Jurídica del Menor, regula los internamientos por razón de trastorno psíquico de una persona que no esté en condiciones de decidirlo por sí.

 

 

Conclusiones
La evolución del Derecho Penal a partir de la Ilustración ha sido profunda, tanto en sus principios como en relación a lo materializado en el Derecho positivo y en la práctica procesal. Estos cambios, sin duda, están íntimamente relacionados con la evolución social a lo largo de la historia. La Constitución Española de 1978 ha supuesto un cambio radical en el Ordenamiento Jurídico español, produciendo en éste importantes modificaciones, que se han hecho patentes, como era de esperar, en el área de Derecho Penal. Ahora bien, este cambio o evolución no ha sido uniforme, siendo más lento en algunos campos, estando afectado en este sentido todo lo referente a la enfermedad mental, y por ende su regulación, su práctica y la producción jorisprudencial y doctrinal de la misma.
El derecho positivo español ha estado impregnado (a pesar de los principios y del interesante catálogo de Derechos Fundamentales y Libertades Públicas contenidos en nuestra Constitución) de los prejuicios y el rechazo que existe en nuestra sociedad hacia la enfermedad mental y, más en concreto, al loco. Este discurso social marginador originado por el miedo a lo desconocido y a la «sinrazón» ha sido el inspirador de algunas normas jurídicas que en muchos casos, unido a la forma en que ésta es puesta en práctica por nuestros operadores jurídicos, cuando no han sido francamente inconstitucionales, han estado en su ir y venir pisando con frecuencia el borde de la Constitución.
Las medidas de seguridad aplicables a los que están exentos de responsabilidad criminal, por encontrarse como dice la L.O. de C.P. «al tiempo de cometer él la infracción penal, a causa de cualquier anomalía o alteración psíquica, no pueda comprender la ilicitud del hecho o actuar conforme a esa comprensión», suponen, como señala la doctrina, que el sujeto en cuestión es un inimputable, y el Derecho Penal no puede tratar igual en un Estado democrático y de Derecho al que lo es y al que no lo es. Quizás la idea más relevante y en la que coinciden mayor número de autores es que al inimputable no se le aplica una pena en aras al principio de igualdad.
A través del Derecho penal la sociedad arbitra fórmulas para evitar que un sujeto que tiene sus facultades mentales mermadas cometa hechos delictivos, y una de éstas es la medida de internamiento, que es la más dura y trae consigo la pérdida de libertad, reconocida en nuestra Constitución en los arts. 1.1 y 17 como un derecho esencial. Tal medida ha de estar regulada de forma que no se infrinjan los principios constitucionales y penales.
El texto resultante de la L.O. que reformó el art. 8.1 en el momento de su aplicación no ha sido precisamente un modelo de tales principios:

*·En relación al tan cacareado principio de igualdad podemos decir que ha sido paradójico, ya que lo ocurrido en la práctica ha sido algo diferente a la doctrina del Tribunal Constitucional expresada en Sentencia de 21/1/1993:
—·La comisión de una falta ha sido suficiente para decretar la medida de internamiento.
—·El criterio de peligrosidad social determinante de la imposición de la medida de seguridad, con frecuencia se ha confundido con el de curación.
—·La finalidad de la medida, aparte de cumplir con la seguridad ciudadana, no ha sido igual de clara con el objetivo de rehabilitación y reinserción social.
—·El no imponer a los órganos jurisdiccionales la obligación periódica de revisar la medida de seguridad ha originado en los afectados indefensión, ya que la situación de aislamiento social y familiar por un lado, y la «falta de razón» por otro, han dejado en manos de los responsables de las instituciones sanitarias la solicitud de revisión de la medida, siendo éstas desatendidas en muchos casos.
—·La falta de límite temporal al internamiento no ha quedado «al dato aleatorio de la desaparición de la peligrosidad social del sujeto inimputable», sino que ha favorecido la arbitrariedad en el control y duración de la medida, dando como resultado que la duración del internamiento con frecuencia haya sido superior a la pena impuesta por la comisión del mismo hecho para los imputables.
Todo lo dicho anteriormente ha contribuido, de forma paradójica, a que el fundamento mismo de la medida de seguridad, es decir, el principio de igualdad, justamente origine lo contrario, la vulneración de tal principio, contribuyendo a perpetuar el discurso social marginador y discriminador en relación a los enfermos mentales. Dejando a los inimputables que cumplen la medida de seguridad de internamiento fuera del Derecho, esto es, fuera del Derecho Constitucional, Penal, etc., en los establecimientos para los enfermos de «aquella clase», olvidados la mayoría de las veces por la familia, la sociedad y por la propia medicina.
El principio de igualdad y el derecho a la libertad no han sido los únicos derechos constitucionales vulnerados debido a la defectuosa redacción del art. 8.1, sino también el derecho a la tutela judicial efectiva, el principio de proporcionalidad y el principio de legalidad.
Es en aras a la protección de los derechos y garantías constitucionales de los sectores sociales más débiles por lo que la «urgente reforma» en esta materia, diecisiete años después, con el «Código Penal de la Democracia», introduce cambios relevantes en las medidas de seguridad en general y en concreto en la de internamiento, entrando esta materia en la órbita de un Estado Social y de Derecho moderno. La nueva regulación mejora sustancialmente la anterior y, en líneas generales, en el sentido propuesto por el Defensor del Pueblo.
Ahora bien, esta nueva regulación plantea nuevos problemas, a saber:
—·Las causas de exención de la responsabilidad criminal se amplían a los casos de drogas legales e ilegales. Todo lo relativo a esta causa de eximente completa hará correr ríos de tinta en la doctrina científica y creará serias dificultades en su aplicación a los órganos jurisdiccionales, relativas a: valoración de la eximente y la doctrina de la actio libera en causa. ¿Cómo obligar a una persona que no quiere dejar de consumir droga a deshabituarse? ¿Es posible en un Estado de Derecho obligar a un ciudadano a someterse a este tipo de tratamiento? Es previsible que se produzcan conflictos con la Administración sanitaria pues unos de los requisitos imprescindibles en el tratamiento de deshabituación es la voluntariedad y la colaboración del paciente en el tratamiento; incluso muchos establecimientos destinados a este menester hacen un contrato con el afectado, recayendo en estos elementos una de las cláusulas fundamentales que en caso de incumplimiento trae como consecuencia el alta voluntaria.
—·Por otro lado, desde sectores progresistas de la psiquiatría se cuestionan la facilidad con que los tribunales aplican la eximente completa y si la irresponsabilidad penal beneficia realmente al enfermo mental desde el punto de vista terapéutico. En este sentido también se han manifestado los propios afectados (18). La actitud paternalista, cuando no marginadora, en torno a la enfermedad mental no facilita la tarea en estos momentos entre los profesionales sanitarios y juristas en torno a trabajar sobre un nuevo enfoque sobre la inimputabilidad.
—·El límite en la duración de la medida de seguridad es cuestionada por algunos autores, entre ellos Carlos Vázquez lruzubieta (19), argumentando que la «Ley no tiene en cuenta la peligrosidad que puede representar el insano que ya ha dado muestras de su peligrosidad y cumplido el plazo no esté curado». La solución que da la Ley es la del internamiento al amparo de la legislación civil (Disposición Adicional 1.ª). Este tipo de internamientos tienen una finalidad terapéutica, independientemente de la peligrosidad del sujeto. En consecuencia, al ser un criterio de salud la indicación del internamiento, y derogada la Ley 16/1970, de 4 de agosto, sobre Peligrosidad Social y Rehabilitación Social, si el facultativo no considera necesario su ingreso, ¿cuál es la alternativa? En la práctica podría ampliar el ámbito de las responsabilidades del facultativo y por tanto la penal.
—·La revisión de la medidas de seguridad plantea el problema de los escasos recursos de la Administración de Justicia en orden al cumplimiento del art. 97 (20).
—·También la falta de recursos podría plantear dificultades en el cumplimiento de las medidas de seguridad no privativas de libertad por el sometido a ellas, lo que a la postre puede afectar a las decisiones de Jueces y Tribunales para «desde un principio o durante la ejecución de sentencia» imponer una medida de seguridad no privativa de libertad.
—·Habrá que esperar a las elaboraciones teóricas de la doctrina científica y a la aplicación que realicen los operadores jurídicos para ver los resultados de las normas relativas a la inimputabilidad y medidas de seguridad de internamiento del Código Penal de la «Democracia».

BIBLIOGRAFIA
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(2)··Deval, J. A., Introducción, De los Delitos y de las Penas, Madrid, Alianza, 1982, 3.ª ed.
(3)··Sáinz Cantero, J. A., Lecciones de Derecho Penal, Barcelona, Bosch, 1990, 3.ª ed.
(4)··Mir Puig, S., Derecho Penal Parte General, Barcelona, P.P.U., 1990, 3.ª ed.
(5)··Gimbernat citado por Carbonel Mateu, J. C., y otros, Enfermedad Mental y Delito, Madrid, Civitas, 1987.
(6)··Mir Puig, S., op. cit., pp. 601 y ss.
(7)··Carbonel Mateu, y otros, op. cit., pp. 197 y ss.
(8)··Mir Pug, S., op. cit., pp. 597 y ss
(9)··Mir Pug, S., ibidem, p. 609.
(10)··Morales García, O., «Inimputabilidad y Enajenación Mental», Cuadernos Jurídicos, n.º 13, noviembre, 1993, p. 66
(11)··Mir Puig, S., op. cit., p. 604.
(12)··Carbonel Mateu, y otros, op. cit., p. 49.
(13)··Mir Puig, S., op. cit., p. 615.
(14)··Fernández Entralgo, J., Curso de Salud Mental y Derecho, s. e., Las Palmas, noviembre 1993.
(15)··Informe del Defensor del Pueblo, Estudio y recomendaciones sobre la situación jurídica y asistencial del enfermo mental en España, Madrid, 1992.
(16)··Fernández Entralgo, op. cit.
(17)··Vázquez Iruzubieta, C., Nuevo Código Penal Comentado, Madrid, Edersa, 1996, 1.ª ed.
(18)··Argos Lucia, en prensa (El País, 10 de octubre de 1994).
(19)··Vázquez Iruzubieta, C., op. cit. (arts. 101 y ss.).
(20)··González Martín, J., VISemana de Derecho Penal de Las Palmas: El Nuevo Código Penal, s.e., Las Palmas, marzo, 1996.

 

 

 

Mariano Hernández Monsalve2, Julián Espinosa Iborra3

LA ATENCIÓN A PACIENTES CON TRASTORNOS MENTALES EN LAS PRISIONES

Presentado en la conferencia multilateral organizada por el Consejo de Europa – Programa de actividades para el desarrollo y la consolidación de la estabilidad democrática. Estrasburgo. Diciembre 1999

 

1. Introducción

 

Muchas de las apreciaciones y opiniones que voy a exponer proceden de la experiencia española, tanto de los servicios públicos de salud mental  en la red sanitaria general, como de los servicios de sanidad penitenciaria. Pretendo, sin embargo, presentar una perspectiva europea, lo que no es tarea difícil ya que la mayor parte de los problemas, y de las posibles soluciones, son muy parecidos de un país a otro.

Es cierto que, tal y como se recoge en las Recomendaciones Nº R (98), 7 del Comité de Ministros del Consejo de Europa, en los últimos años, coincidiendo con el aumento de la población penitenciaria, se ha observado un sensible incremento en el número de personas que padecen algún tipo de trastorno mental. Esto no significa que sea debido a un efecto específico de la prisión sobre las personas internas sino más bien, de una parte, a la desaparición de los manicomios como espacio que durante dos siglos ha albergado a una buena cantidad de personas socialmente problemáticas (trastornos de la personalidad , oligofrenias), y por otro lado, al considerable aumento de la población general que carece de recursos de todo tipo o está simplemente marginada, entre la que hay que contar con un buen número de personas con trastornos mentales, en especial psicosis crónicas, que de una manera u otra acaban con facilidad en la prisión. Sin contar, claro está, con los trastornos mentales provocados por el consumo de sustancias tóxicas o por enfermedades como el SIDA.

A ello hay que sumar esa serie de problemas descrita en el documento de La Haya (1), como riesgos de suicidio, problemas por adaptación al medio penitenciario, los derivados de la frecuente masificación de centros -incapaces de garantizar el principio básico de privacidad e intimidad del interno y, especialmente, su seguridad-, de sus malas condiciones materiales, higiénicas, etc,., de la escasez de personal o su deficitaria formación, de la ausencia de información adecuada sobre los diferentes aspectos de la vida en el centro estrictamente reglamentados, de la arbitrariedad con que se hagan cumplir tales reglamentos, el aislamiento prolongado o indefinido, los malos tratos físicos o psicológicos, el posible incumplimiento de las normas relativas a los derechos fundamentales de las personas internadas, los traslados arbitrarios de cárcel, el internamiento en prisiones alejadas del medio familiar, etc.

[1] Presentado en la conferencia multilateral organizada por el Consejo de Europa – Programa de actividades para el desarrollo y la consolidación de la estabilidad democrática. Estrasburgo. Diciembre 1999

2 Psiquiatra. Vicepresidente de Salud Mental Europa/Federación Mundial de Salud Mental. Presidente de la Asociación Española de Neuropsiquiatría

3 Psiquiatra. Ex-asesor de salud mental en instituciones penitenciarias, Ministerio de Justicia.

4 “Declaración de consenso sobre la promoción de la salud mental en las prisiones”( noviembre 1998), promovido por la Oficina Regional Europea de la Organización Mundial de la Salud, aprobado por la asamblea general de Salud Mental Europa/FMSM en Bruselas el 27 de marzo de 1999.

 

 

2. Fundamentos y contexto legislativo

1º  La Constitución Española  (1978), al igual que otras constituciones, reconoce explícitamente el derecho a la salud de todos los ciudadanos
2º La Ley General de Sanidad ( 1986) reconoce el derecho a recibir atención a los problemas de la saludmetal sin ninguna discriminación respecto a otros problemas de salud. El Sistema Nacional de Salud atenderá a los pacientes mentales en la misma red asistencial que el resto de los pacientes ( en España no hay una legislación sanitaria específica diferenciada para la  asistencia psiquiátrica)
3º El Código Penal español, tras la reforma de 1995, estipula que cuando una persona considerada ininputable por causa de enfermedad mental ,haya cometido un delito penal, el  Tribunal tiene la posibilidad de someterle a un tratamiento ambulatorio, o  podrá imponerle internamiento psiquiátrico ( involuntario) por un periodo que en ningún caso será superior al de la pena que hubiera podido corresponderle.

3. La realidad asistencial en la prisiones.

3.1 Aspectos generales

1) En España hay una población en prisiones en torno a 40.000; es decir , cerca de uno por mil de la población general.
2) Casi el 5% de esta población sufre trastornos mentales psicóticos ( 1920 pacientes, según datos de la Dirección general de Instituciones Penitenciarias..)
3) Además, 420 pacientes están en uno de los dos hospitales psiquiátricos penitenciarios existentes en el Estado, y otra cantidad de pacientes no precisada, en unidades de psiquiatría de la red sanitaria general. En ambos casos se trata de sujetos considerados culpables de delitos graves, y reconocidos como inimputables por el Tribunal. En estos casos el juez ha indicado el internamiento como medida de seguridad cuya finalidad es el tratamiento y la rehabilitación ( el que el paciente sea enviado a una unidad de hospitalización psiquiátrica general o a un hospital psiquiátrico penitenciario, depende del juez).

Como quedó dicho anteriormente, la estancia en el hospital ( ya sea psiquiátrico pentenciario, ya psiquiátrico general), en ningún caso podrá ser superior a la que el sujeto hubiera debido permanecer en prisión , de haber sido considerado imputable.

3.2 Premisas para una correcta atención
Cualquier plan para la atención de las personas privadas de libertad con trastornos mentales debe pasar por asumir las tres premisas siguientes:
A.    La persona privada de libertad mantiene su derecho a la salud, como el resto de la población general.
B.    El enfermo mental no debe sufrir ninguna discriminación con respecto al resto de los enfermos (lo que no siempre es asumido por los responsables de las prisiones o los médicos de las mismas; y no es infrecuente que se nieguen a tratar enfermos mentales y tiendan a trasladarlos rápidamente a un hospital psiquiátrico, sobre todo si hay uno penitenciario).
C.      El Sistema Nacional de Salud de cada país debe implicarse plenamente en la atención a los problemas sanitarios de los presos, y concretamente la atención a sus problemas de salud mental, de la misma manera que lo hace con el resto de su población (en caso contrario, los enfermos presos y el personal sanitario de las prisiones se encuentran doblemente aislados y por tanto con menos posibilidades de afrontar con éxito los problemas que se plantean y, sobre todo, de encontrar soluciones a largo plazo.

Aunque parezca obvio, ello supone que toda la normativa que existe en leyes nacionales sanitarias o penitenciarias y reglamentos específicos, incluyendo las leyes penales, deben hacer alusión expresa a estos principios y ser revisadas no solo para facilitar su cumplimiento, sino también para suprimir cualquier obstáculo que suponga una discriminación con respecto a la población general o a los enfermos de las restantes patologías. Hay leyes penales que consideran aún, que durante el tiempo en que un interno sufra una enfermedad psiquiátrica, queda suspendida su pena, que tendrá que terminar de cumplir una vez recuperada “la razón”, lo que, entre otras cosas -caso de una demencia SIDA- puede suponer la condena indefinida.

De acuerdo con los principios citados, la atención psiquiátrica en las prisiones estaría basada en los siguientes puntos:

1.                  La base del sistema sanitario de la prisión debe constituirla un equipo de atención primaria, formado por médicos, enfermeros y personal auxiliar cualificado, quedando la psiquiatría en un segundo nivel.

2.                  Como señala el punto 2 del Anexo a las Recomendaciones nº R(98)7, dichos equipos deben contar con suficiente personal para asegurar un mínimo de atención ambulatoria y de urgencias a todo el personal internado que lo necesite y para poder realizar planes de detección precoz de los problemas psiquiátricos o preventivos.

3.                  Estos equipos de a.p. deben ser los responsables de la detección, tratamiento inicial y si es posible resolución de la mayor parte de los problemas de salud mental que sucedan en la prisión. La experiencia española demuestra que cuando los internos acceden directamente  a un especialista en psiquiatría, no solo demandan muchos más fármacos tranquilizantes o estimulantes sino que existe una mayor tendencia a psiquiatrizar -también por parte de los responsables de la prisión- la mayor parte de los conflictos habituales en estas instituciones totales.

4.                  De acuerdo también con la experiencia española, consideramos de la máxima importancia implicar a los equipos de los centros de salud mental en la comunidad (pertenecientes al Sistema Nacional de Salud), para que sean ello quienes presten el correspondiente apoyo psiquiátrico y psicológico a dichos equipos de a.p. En términos generales se puede afirmar que en este caso existe una mejor calidad asistencial que cuando es la propia prisión quien contrata al psiquiatra, que en ningún caso estará en condiciones de realizar las prestaciones del equipo comunitario. Además tiene la ventaja de que los equipos comunitarios pueden hacer después un seguimiento y control de los casos que lo requieran, cuando se concede la libertad al preso, libertad que muchas veces se ordena por el juez de la noche a la mañana, sea cual sea el estado clínico del paciente (es decir, es importante hacer ver a los responsables comunitarios que los problemas sanitarios del personal recluso, antes o después se trasladan a la comunidad). Por el contrario, para un psiquiatra del centro penitenciario, esta problemática le es ajena y pocas veces contacta con los servicios de la comunidad.

5.                  Es misión fundamental de los equipos de salud mental (o de los responsables sanitarios de la comunidad, si estos equipos no existen) la formación continuada de los equipos de a.p. de la prisión, fundamental para que estos puedan realizar con mayor solvencia y confianza el tratamiento oportuno de los problemas de salud mental. Formación que reclaman normalmente y que pocas veces se les da.

6.                  Es indispensable la existencia de camas de psiquiatría en las enfermerías de las prisiones, para lo que es indispensable que todo nuevo establecimiento cuente con una moderna enfermería y que se mejoren al máximo las de los establecimientos antiguos. Sin ello es muy difícil garantizar una correcta asistencia a los casos agudos que casi siempre son tratados en celdas de aislamiento, que reúnen muy malas condiciones.

7.                  En los casos más graves, es recomendable que el enfermo sea trasladado a la Unidad de Psiquiatría del Hospital más próximo, de la red sanitaria nacional, donde difícilmente hay riesgos de evasión si el enfermo presenta realmente una crisis psicótica seria.

8.                  Un problema de difícil solución es el de los psicóticos crónicos (y los retrasos mentales más o menos severos). Se trata de personas, a menudo abandonadas por sus familias, víctimas ya en la calle de ciertos clanes, pero que carecen de recursos personales para sobrevivir en el duro ambiente de la prisión. Su incapacidad para cumplir las estrictas reglas de la cárcel no solo les hace víctimas frecuentes de castigos, sino que en la mayoría de los casos son los que nunca pueden acceder a los beneficios del llamado tratamiento penitenciario, que en realidad consiste en un código de buena conducta que cuando se cumple, reporta, especialmente sustanciales reducciones de condena.

Para este colectivo es preciso constituir equipos de rehabilitación que desde la comunidad y con la colaboración de los funcionarios dispuestos, pueden llevar a cabo programas de rehabilitación encaminados precisamente a mejorar la adaptación de estos enfermos a la vida penitenciaria, su participación en todo tipo de actividades que ofrezca la prisión, laborales, educativas, deportivas, etc. y responsabilizarlos a su vez para su reinserción posterior en la comunidad. Pero hay que ser conscientes de que la rigidez de las estructuras penitenciarias, la desconfianza con la que los funcionarios viven la entrada de personas ajenas a la prisión y a menudo también la resistencia de los jueces a otorgar beneficios, precisamente a enfermos mentales por el dichoso estigma, hacen muy difícil la constitución y funcionamiento de tales equipos.

Alguna experiencia concreta, como la que se está llevando a cabo con pacientes de la cárcel de Navalcarnero, en Madrid, avalan este enfoque.

9.                  Por eso es también primordial la formación de los funcionarios en un doble sentido: porque ellos están necesitados de programas especiales de promoción de salud y prevención por el tipo de trabajo que realizan (especialmente los que han de tratar con casos violentos), pero también de cara a los enfermos mentales para informarles debidamente y ayudar a luchar contra el estigma de estos enfermos, que pocas veces son realmente conflictivos (exceptuando los serios trastornos de la personalidad), pero son mal vistos por lo dicho anteriormente de que no colaboran en las tareas cotidianas (limpiar su celda, cumplir horarios o participar en actividades).

10.               Tanto para el abordaje de los problemas de salud mental dentro de la prisión como para los derivados de su puesta en liberta, es fundamental la cooperación de los servicios sociales de dentro y de fuera de la prisión.

11.               Un problema especial es el de la existencia o no de hospitales psiquiátricos penitenciarios teniendo en cuenta que existe un grupo de población que habiendo cometido un delito grave, es privada de libertad por decisión judicial, aunque no se le considere responsable. En España, por ejemplo, se llevó a cabo el desmantelamiento del viejo hospital penitenciario psiquiátrico, dirigido por funcionarios no médicos, con escasa dotación sanitaria y cuyas condiciones infrahumanas fueron condenadas públicamente por la AEN y el Defensor del Pueblo y se suprimió también un Centro para psicópatas, que había sido fuente de continuos problemas, incluyendo graves motines incapaces de controlar por los funcionarios, y lógicos por concentrar a los reclusos más conflictivos.Alternativamente se construyeron dos nuevos establecimientos penitenciarios psiquiátricos, dotados  de personal especializado (psiquiatras, psicólogos, trabajadores sociales, rehabilitadores, enfermeros y auxiliares).

Se modificó también el Código Penal, en los aspectos antes comentados, suprimiendo los artículos que hacían indefinido el internamiento psiquiátrico, evitando lo que tan a menudo estaba sucediendo en la práctica: que  la mayoría de los que ingresaban en una de estos establecimientos vivía en él hasta su muerte -Cuando se produjo la revisión de todos estos internos, la mayoría llevaba internado muchísimos años por pequeños delitos, casi siempre robos-. La aplicación del actual Código Penal español, que data de 1995, ha contribuido a disminuir notablemente la población psiquiátrica ingresada por este motivo y a evitar situaciones poco acordes con los derechos humanos de muchos enfermos. Al mismo tiempo se ha reglamentado que en los establecimientos psiquiátricos penitenciarios solo se podrá ingresar por decisión de un juez penal, suprimiendo la posibilidad de que pueda ser trasladado un recluso de una prisión cualquiera por decisión de su director o del cuerpo médico.

4. Consideraciones finales y conclusiones

4.1   Hemos podido comprobar que la frecuencia de conductas delictivas por personas que padecen treastornos mentales mantiene una estrecha relación con las condicionres sociales ( las situaciones difíciles tales como el paro, la carencia de hogar y vivienda con el consiguiente vagabundeo en la calle, la emigración – legal e ilegal- , los treaumas biográficos, el haber sido víctima de abusos e incluso de tortura… la pobreza, además del abuso y/o dependencia del alcohol u otras drogas ). Todas ellas constituyen situaciones de riesgo tanto para  sufrir enfermedad mental como para incurrir en conductas delictivas… por tanto:
1ª Conclusión. Tener en cuenta que las medidas preventivas básicas son de naturaleza social y política; son por tanto una responsabilidad socio-política, antes que responsabilidad social o sanitaria. Aún así, corresponde también a los servicios de salud ( general y penitenciaria ) reclamar la adopción de esas medidas.

 

4.2   Por otra parte, los problemas de la estructura social, tales como la debilidad de los lazos sociales y de valores como la solidaridad, desplazados por el individualismo y la competitividad, constituyen sin duda factores que contribuyen a mantener la marginación de grandes grupos de población, incluyendo muchos pacientes mentales. Es especialmente llamativo que aún en lugares donde existen, accesibles a la población, servicios sociales y de salud mental, las personas más pobres y marginadas, que son quienes previsiblemente tienen necesidades más importantes, no llegan a conectar muchas veces con estos servicios, por lo que…
2ª Conclusión. Hay que reforza la estructura y la organización de los servicios sociales, de los servicios de atención primaria, y de los servicios de salud mental comunitaria para disminuir las barreras (culturales, administrativas..) y facilitar el acceso a los servicios, especialmente a la población en riesgo de exclusión o claramente excluida. A este respecto, es imprescindible reconocer los derechos de ciudadanía a todos los que en un momento dado se encuentran en territorio europeo.

4.3   Comprobamos también el problema tan frecuente de los pacientes que tras su estancia en prisión, al ser puestos en libertad, se interrumpe le tratamiento, no establecen contacto con el servicio de salud mental de referencia, y a menudo no volverán a estar en tratamiento hasta que vuelven a  prisión, tras la recaida – la repetición de las conductas delictivas y quizás en recaída clínica… por lo que…
3ª Conclusión. Se debe establecer una estrecha colaboración entre los servicios médicos de las cárceles y los equipos de salud metal comunitaria, al menos antes de que el paciente-preso sea puesto en libertad, con objeto de preparar la recepción comunitaria y facilitar el acceso a los programas, en igualdad de condiciones que para el resto de pacientes mentales crónicos de su lugar de residencia.

4.4   Se deben prestar una particular atención a las condiciones del medio carcelario, con el fin de disminuir los riesgos de vivir en una institución cerrada/total, y reforzar al máximo las posibilidades de realización personal aunque sea dentro de un medio tan restrictivo . Así,  por ejemplo : es imprescindible atajar la superpoblación de la que hemos hablado ayer o, de acuerdo con el documento de conseso propuesto por la OMS, en su reunión de la Haya ( noviembre de 1998),
4ª Conclusión, adoptar medidas de promoción de la salud mental , y tratamiento psiquiátrico adecuado, tales como:

• Adoptar medidas terapéuticas dirigidas a promover la resistencia emocional del paciente
• Reforzar sus habilidades sociales
• Facilitar la comunicación emocional

Hoy sabemos que ciertos métodos de psicoterapia individual, así como otros de tipo grupal o familiar, son absolutamente necesarios para hacer posible la recuperación de la psicosis. El enfermo mental en la prisión debe tener acceso a estos tratamientos; no debería haber ninguna razón para que ésto no fuera sí.

4.5   En el interior del medio carcelario, el paciente psicótico no está en una situación simétrica respecto a los demás; está en una situación de precariedad de recursos interpersonales, quedando a menudo expuesto al riesgo de ser objeto de abuso por parte de los demás , por lo que es necesario que alguien se responsabilice de la tarea de “tutela” o de defensa de sus intereses en la vida cotidiana de la prisión. Hay que formar e incentivar a quienes puedan desempeñar esta importante misión ( 5 ª Conclusión a)

Otra dimensión del problema es que muy a menudo los pacientes mentales no accdeden a los beneficios penitenciarios, como ya hemos dicho antes. Al respecto, proponemos que se considere la posiblidad de obtener beneficios penitenciarios vinculados al desarrollo de los programas de rehabilitación psicosocial, incorporando los posibles beneficios al proceso terapéutico ( de acuerdo a la situación particular de cada paciente) ( 5ª conclusión b)

4.6   6ª Conclusión:  Consideramos muy necesario que se lleven a la práctica las citadas Recomendaciones R(98) del Comité de Ministros del Consejo de Europa; muy especialmente en lo que se refiere a los siguientes aspectos:

• Independencia de los facultativos para tomar sus decisiones
• Prohibición de prácticas denigrantes( camisa de fuerza, por ejemplo)
• Puesta en práctica de de reglas estrictas en lo que se refiere a las medidas de inmovilización ( que deben quedar restringidas a aquellos casos de urgencia en los que, provisionalmente, no pueda hacerse otra cosa)
• En cuanto a los derechos del enfermo, facilitar una buena información previamente a que pueda aceptar el tratamiento, evitar el abuso de medicación, etc
• Prestar una adecuada atención a las necesidades clínicas: en la evaluación inicial, en los momentos de crisis, y más específicamente en la atencion a los pacientes crónicos
• “ Los detenidos que sufran alteraciones mentales graves deberían ser ubicados y cuidados en un servicio hospitalario dotado de equipamiento adecuado y de personal cualificado. La decisión de admitir un detenido en un hospital público debería ser tomada por un médico psiquiatra, y con la autorización de las autoridades competentes” ( R 55)
• “ En los casos en que el aislamiento de los enfermos mentales no pueda ser evitado, éste debería ser reducido a una duración mínima y reemplazado lo antes posible por una vigilancia de enfermería permanente y personal”.( R56)
• “ Los riesgos de suicidio deberán ser valorados de forma permanente por el personal médico y penitenciario. Durante los periodos críticos, según los casos, se deberían adoptar medidas de contención física concebidas para evitar que que los enfermos-detenidos se puedan hacer daño a sí mismos, vigilancia estrecha y permanente y apoyo relacional” ( R58)

 

4.7   Respecto a la organización de servicios.
En la situación europea actual, en la que la mayoría de los paises disponen de una organización dividida entre la red sanitaria general y la penitenciaria – con algunas excepciones , como es el caso de Noruega; y de otra forma Francia, Italia, y parcialmente, España-  con servicios funcionalmente diferenciados y más o menos alejados. ..
7ª Conclusión : Consideramos indespensable ponerse a trabajar en común, los servicios de la red sanitaria general y los de la red penitenciaria – al menos en lo que respecta a la atención a pacientes que padecen trastornos mentales- a través de programas de coordinación y de cooperación con, al menos, los siguientes objetivos:

1º)  Reforzar la independencia de la actuación clínica y de la perspectiva de los profesionales de la salud allí cuando se de una confrontación con la perspectiva de las instituciones cuando tienden a priorizar la defensa de la seguridad.
2º) Preparar el seguimiento , tras la puesta en libertad, como ya hemos señalado antes
3º) Compartir los programas de formación continuada, y propicar que se comparta una cultura pareja sobre la intervención rofesional… es necesario avanzar sobre la combinación , el mestizaje de la cultura penitenciaria con la asistencial-rehabilitadora
4º) La colaboración se debe ampliar hacia otros trabajadres de las prisiones no profesionales de la salud. Es necesario proporcionarles formación continuada y ayuda psicológica también contnuada para facilitar el afrontamiento del estrés y la relación con los prisioneros en las mejores condiciones posibles.

Finalmente, proponemos reconsiderar seriamente la propuesta expuesta por varios ponentes de que la salud penitenciaria sea un programa de la salud general que dependa sustancialmente del Ministerio de la Salud

Aún otra esperanza :  el movimiento asociativo de pacientes, de ex-pacientes, de familiares, en varios paises de Europa están interesándose por la situación y el porvenir de los pacientes mentales que están en prisión. Nosotros, los profesionales, al menos los de la Asociación Española de Neuropsiqiatría y los de Salud Mental Europa, nos sentimos implicados y comprometidos en común también en este proyecto…. “ Si la idea del desmantelamiento de los manicomios surgió de la consideración de su falta de eficacia terapéutica y de levantar el ocultamiento de verdaderos depósitos de miseria humana, nosotros debemos hacer ahora un esfuerzo para que los centros penitenciarios no se conviertan en los nuevos “depósitos de locos””5

5 Comentarios de un alto funcionario de la Dirección General de Asuntos Penitenciarios, según se cita en : “Informe especial: situación de los enfermos mentales en centros penitenciarios andaluces”. Defensor del Pueblo Andaluz – Sevilla DPA 1997 ( publicado en el BOPA nº 193.Comisión nº 220. Serie A9-12-1998). Disponible en internet:  http://defensor@defensor-and.es/i-mental.htp

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(1) “Declaración de consenso sobre la promoción de la salud mental en las prisiones”( noviembre 1998), promovido por la Oficina Regional Europea de la Organización Mundial de la Salud, aprobado por la asamblea general de Salud Mental Europa/FMSM en Bruselas el 27 de marzo de 1999.