A.- INTRODUCCIÓN

Desde su desarrollo en los años sesenta, los GDR se han convertido en el sistema más extendido para la clasificación de pacientes hospitalizados, siendo aplicados para la mejora de la calidad, comparación de rendimiento entre distintos centros, pago prospectivo y elaboración de presupuestos.

Sin embargo, desde el inicio de su implantación en los años 80 en los EE.UU. por el sistema Medicare estuvo claro que su aplicabilidad a la atención psiquiátrica era muy cuestionable[1], de tal manera que la mayoría de las unidades psiquiátricas quedaron exentas del pago prospectivo por dicho sistema[2].

Las posibles razones de esta inadecuación son varias:

  1. el diagnóstico psiquiátrico explica un porcentaje muy bajo de la varianza en el consumo de recursos
  2. los GDRs psiquiátricos son inadecuados en número y presentan una gran heterogeneidad clínica1
  3. los «pesos» utilizados no reflejan los costes reales generados por los pacientes2, etc.

Ante este panorama se ha insistido en la necesidad de profundizar en la investigación sobre medidas del case-mix en pacientes psiquiátricos[3] y en algunos paises como Australia se está realizando un importante esfuerzo en esta dirección[4],[5], señalando la necesidad de complementar los indicadores como el diagnóstico con otras valoraciones como el estado funcional o las necesidades de tratamiento. En una fase posterior han planteado también la completa reorganización de las categorías dedicadas a los trastornos mentales, creando algunas más específicas[6].

 

B.- PROPUESTAS

Este grupo de trabajo, a la vista de todo lo anterior, propuso como iniciativas para la modificación de los GRDs aplicables a la hospitalización de pacientes psiquiátricos introducir las siguientes modificaciones:

  1. Revisar las categorías de los trastornos mentales, proponiendo los cambios que se consideraran necesarios para incrementar su coherencia clínica, manteniendo o incluso reduciendo, si fuera posible, el índice de variación en la duración de las hospitalizaciones como principal indicador del consumo de recursos. Todo ello guiados por un principio de «economía» para no elevar de forma desproporcionada el número de GRDs.
  2. Inclusión de la evaluación de la discapacidad asociada al trastorno o diagnóstico principal, con objeto de incrementar la capacidad de este sistema para discriminar de manera válida y fiable el consumo de recursos atribuible a cada categoría. Con este propósito se sugiere estudiar el empleo de las escalas EEAG[7] (Escala de Evaluación de la Actividad Global) y la DAS[8] (Escala de discapacidad de la OMS). Ambas escalas son de aplicación sencilla y dan como resultado una puntuación que habría que convertir en una variable dicotómica (discapacidad alta/baja) determinando un punto de corte adecuado.

En sucesivas reuniones de trabajo, el grupo realizó un reagrupamiento de las categorías diagnósticas de los trastornos mentales de la CIE-9-MC, lo que dio lugar a 15 categorías (en lugar de las 9 actuales), manteniéndose sin modificación las 9 categorías existentes para los trastornos por uso de sustancias. En el anexo I se presentan los GDRs propuestos con los diagnósticos CIE-9-MC incluidos en cada uno de ellos.

A partir de estos nuevos GDRs se realizó una simulación con los datos contenidos en la base del CMBD. En el anexo II se presentan los GDRs previos y los propuestos, con los datos de estancias medias, desviaciones típicas, nº de casos y cociente de variación para cada uno de ellos. También se muestran las relaciones recíprocas entre los GDRs originales («americanos») y los propuestos («españoles»). Estos datos permiten afirmar que la reagrupación propuesta ofrece una mayor coherencia clínica sin que se haya producido una mayor dispersión en las estancias medias.

Considerando que los resultados anteriores son un primer paso positivo, el grupo de trabajo se plantea que el paso siguiente debe ser la realización de un estudio piloto que permita comprobar el funcionamiento real de los nuevos GDRs así como valorar el incremento en su validez discriminante sobre el consumo de recursos que aportaría la inclusión de la medida de la discapacidad ya mencionada.

 

C.- CARACTERÍSTICAS DEL ESTUDIO PILOTO

C.1      Se realizaría en una unidad de hospitalización psiquiátrica de hospital general y en una unidad de hospitalización breve (o agudos) de hospital monográfico por cada comunidad autónoma. También se considera necesario incluir 4 unidades de hospitalización infanto-juvenil repartidas entre las distintas CC.AA. para poder estudiar los GDRs en este tipo de pacientes. Las unidades que eventualmente participen en el estudio deben reunir las siguientes características:

–         Atender a un área poblacional definida (sectorizada).
–         Proporcionar información sobre la población atendida y número de camas.
–         Tener un sistema de información activo con CMBD acreditado.
–         Participar de manera voluntaria, lo que supone además el compromiso de exportación de los datos recogidos para su análisis y explotación conjunta.
–         Compromiso de incluir en su CMBD los resultados de pasar las escalas EEAG y DAS. Ello supone que al alta, el médico psiquiatra responsable del tratamiento del paciente debe proporcionar dichos datos para su codificación.
–         Inclusión en los objetivos de los Servicios de Psiquiatría participantes la cumplimentación de dichos datos en un nivel superior al 95% de los casos.

 

C.2      Metodología

–    Duración del estudio: 1 año.
–    Construcción de una base de datos específica por parte del equipo de apoyo al Comité Técnico del CMBD del SNS y con propiedad intelectual del Consejo Interterritorial para el conjunto de los datos agregados (CMBD+ Discapacidad).
–    Creación de la variable dicotómica discapacidad (alta/baja) y estudio del efecto de su inclusión en los GDRs sobre la estancia media y el cociente de variación.

C.3      Constitución de un grupo de trabajo mixto Ministerio de Sanidad, Consejo Interterritorial y Sociedades Científicas para el análisis y explotación de los datos. Este grupo de trabajo presentará sus conclusiones al C.I. y firmará como tal las publicaciones científicas a que hubiera lugar.

Referencias

[1] Ehrman CM, Funk G, Cavanaugh J. Psychiatric DRG’s: More risk for hospitals? J Health Care Mark 1989;9(3):67-71.
[2] Freiman MP, Hendricks AM. Psychiatric facilities and DRG weights. Adm Policy Ment Health 1990;17(3):125-37.
[3] Stoskopf C, Horn SD. Predicting length of stay for patients with psychoses. Health Serv Res 1992;26(6):743-66.
[4] Hunter CE, McFarlane AC. DRGs and Australian psychiatry. Aust New Zealand J Psychiatry 1994;28(1):114-20.
[5] Ben-Tovim DI, Elzinga RH. Making casemix work for psychiatry. Med J Aust 1994; 161(suppl):S33-S36.
[6] Ben-Tovim D, Elzinga R, Pilla J, et al. A casemix for mental health services: The development of the mental health and substance abuse componentes of the Australian national diagnosis-related groups. Aust New Zealand J Psychatry 1996; 30(4):450-6.
[7] DSM-IV. Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. Barcelona: Masson, 1995, p. 34.
[8] World Health Organisation. WHO Psychiatric Disability Assessment Schedule . Ginebra: WHO, 1988.