DOSSIER: LEGISLACION PSIQUIATRICA
En los últimos años, ha ido en aumento la preocupación por el marco jurídico que reglamenta los diversos aspectos de la práctica psiquiátrica y fundamentalmente el internamiento. Cualquier reforma de las estructuras asistenciales tropiezan irremediablemente con el marco legal. Situación que se comprueba en las transformaciones que están en curso en las diferentes nacionalidades del Estado.
Por otro lado, la derogación del Decreto‑Ley de 1931, aprobada por las dos Cámaras, pero pendiente de aparecer en el «B.O.E.» —Decreto‑Ley por otra parte anticonstitucional por carecer en su articulado de las garantías necesarias para aquellas personas privadas de su libertad y de sus derechos civiles—, crea una nueva situación que debe ser afrontada de inmediato.
Conscientes de esta situación el actual Gobierno, ha formado un grupo de trabajo encargado de ofrecer una propuesta legislativa que regule la situación creada por la derogación del mencionado Decreto.
Recogida la opinión del mundo profesional —de la psiquiatría y del derecho— se perfilan esquemáticamente estas dos posiciones:
A) La que se articula alrededor de la opinión de que existe un vacío legal que debe ser cubierto por una Ley Orgánica de internamiento adaptada a las circunstancias actuales.
B) La corriente que sostiene que existe en el panorama legal suficiente cobertura para regular los posibles internamientos y las consecuencias derivadas de los mismos y que se oponen, por tanto, a una legislación específica del internamiento del enfermo mental. Posición que se matiza al aceptar una regulación del internamiento que por ser general —es decir, para toda la medicina— debe incluirse en la Ley de Bases de Salud.
Conscientes de la importancia de esta situación, se incluyen a continuación una serie de documentos para que los técnicos de la Salud Mental, puedan hacerse su propia composición de lugar, debatir el problema y aportar sugerencias a la Comisión Legislativa de la Asociación, pues creemos que el problema está solamente abierto.
Alicia ROIG
Psiquiatra. Miembro de la Comisión de Legislación de la A.E.N.
1. NOTAS SOBRE LA REGULACION ACTUAL DEL INTERNAMIENTO PSIQUIATRICO INVOLUNTARIO
La regulación legal del internamiento psiquiátrico involuntario ha venido constituida por el Decreto de 1931, que concede poderes omnímodos al médico, y facultades plenas de intervención y control al gobernador civil o al alcalde; la declaración de incapacidad del enfermo mental, para administrar sus bienes y para gobernarse por sí mismo, se regula en el Código Civil con criterios básicamente familiares (la tutela del loco corresponde prioritariamente a los parientes más próximos), y de perspectivas patrimonialistas, lo que evidencia, aunque implícitamente la convicción fatalista de irreversibilidad de la locura, y justifica los planteamientos marginadores y defensistas.
El punto culminante de la estrategia legal defensista se encuentra en la legislación penal, en la que junto con el reconocimiento de la inimputabilidad del loco, como circunstancia eximente de su responsabilidad criminal, se incluye tradicionalmente la necesidad ineludible de su internamiento indefinido.
I. La reforma en la legislación civil
Este cuadro legislativo se encuentra en plena revisión. El Código Civil ha sido objeto de un proceso legislativo de reforma, culminado por el texto aprobado por el Senado el 30 de junio de 1982, que si bien no concluye el trámite legislativo formal, es razonable considerar que no sufrirá alteraciones.
Las reformas operadas se pueden resumir en los siguientes puntos:
1. Sustitución de la tutela de familia por la de autoridad, protagonizada por el juez, que velará por el derecho a la libertad del ciudadano enfermo mental, y para impedir una utilización fraudulenta del tratamiento psiquiátrico. El Ministerio Fiscal, tiene funciones y facultades específicas de control en el mismo sentido.
2. Se presume la plena capacidad de la persona. Las restricciones de la capacidad deberán ser precisas y delatadas en un procedimiento en el que el interesado o paciente, es parte, estando además, siempre abierta la posibilidad de revisión de las resoluciones recaídas en tal procedimiento, que acordarán la incapacitacion.
3. El internamiento tan sólo puede llevarse a cabo tras la autorización judicial, salvo casos de urgencia, en que será necesario el permiso judicial en las siguientes veinticuatro horas. El juez deberá examinar al que se pretende internar y oír a un facultativo. El internamiento será revisado cada seis meses por el juez, o antes si lo cree conveniente; cuando ya exista previa declaración de incapacidad y nombramiento de tutor, éste solicitará al juez el internamiento, que tan sólo le será concedido con arreglo al procedimiento antes citado y del mismo modo revisado.
4. El ejercicio de la tutela podrá corresponder no sólo a personas físicas, sino también a entidades sin ánimo de lucro, pero la retribución de la tutela será con cargo al patrimonio del tutelado, y nunca con cargo al gasto público, al menos en cuanto a la regulación del Código Civil.
5. Se deroga el Decreto de 1931. Así se pone fin a la intervención gubernativa y a la totalidad de la regulación del procedimiento sobre internamiento involuntario hasta hoy vigente, única base legal de la privación de libertad de la inmensa mayoría de los actualmente internados por razón psiquiátrica sin su voluntad.
II. La reforma de la legislación penal
La futura reforma del Código Penal, en cuanto a su contenido en otras y en esta materia, es de problemática predicción. El único material disponible, de razonable viabilidad, es el paquete de enmiendas producidas por el grupo parlamentario socialista al Proyecto de Código Penal del anterior Gobierno.
La posición socialista en la pasada legislatura, fue la de no proponer enmiendas al proyecto gubernamental, el cual exigía que inexcusablemente al exento de responsabilidad criminal por enajenación mental se le impusiera un medida de seguridad consistente en internamiento indefinido, hasta su curación, en establecimiento sanitario adecuado, dependiendo el fin de tal internamiento del tribunal, oído el juez de vigilancia penitenciaria; tal internamiento sería objeto de revisión anual. Esta medida de seguridad podría ser sustituida, desde un principio, o durante el curso del tratamiento, por la de tratamiento ambulatorio, o la de custodia familiar, pudiéndose aplicar conjuntamente varias de ellas. La ausencia de topes máximos de posible internamiento, ajustados al principio de proporcionalidad, y la existencia de cierta rigidez en la formulación, dieron lugar a enmiendas de grupos parlamentarios, y entre ellos, al que será el grupo mayoritario de la oposición, por lo que es necesario anotarlas.
Por otra parte, la aplicación del delito de detención ilegal para perseguir a los determinados facultativos o familiares, en los supuestos de más escandalosa violación de los derechos de la persona, parece muy problemática no ya por el principio de mínima intervención del derecho penal, sino porque tales internamientos están respaldados formalmente, prácticamente siempre, por las disposiciones legales vigentes.
III. Los problemas pendientes
La inmensa mayoría de los internados por razón psiquiátrica sin su consentimiento, no gozan de un status legal específico, de modo que su situación jurídica es una situación de facto. La nueva regulación plantea la necesidad de adecuación de tan inmensa cantidad de situaciones desajustadas a la legalidad constitucional. Es evidente la dificultad práctica de revisión de tales situaciones. Tal revisión no ha sido ni siquiera planteada, pero será necesario advertir que los internamientos pretéritos no pueden ser de trato distinto que los futuros; que el acatamiento constitucional es de general vinculación, sin que quepa ya el subterfugio, hasta ahora esgrimido, de la aplicación formal de la Ley; el criterio del Tribunal Supremo, de que toda privación de libertad, aun por razón psiquiátrica, es privación de derechos, y merece las garantías en igual medida que la aplicación de penas, exige considerar la necesidad de extender al tema que nos ocupa el principio de la retroactividad de la norma limitadora de derechos más favorable para el afectado por ella.
Existen además, problemas burocráticos, derivados de la insuficiencia de la infraestructura judicial, y del Ministerio Público. A ello hay que añadir la proverbial lentitud práctica de los trámites judiciales. Así las cosas, es problemática la auténtica eficacia de la revisión periódica de los internamientos. Si a ello se añade la lógica pervivencia de los criterios defensistas y fatalistas, en relación con la enfermedad mental y su curación, hemos de deducir de todo ello, que la reforma de la legislación civil, puede nacer acompañada de razonables desconfianzas en relación con su capacidad para producir un cambio cualitativo, necesario, en la ancestral situación vigente.
El contenido del tratamiento médico-psiquiátrico, es, evidentemente, materia extrajurídica. Pero el propio tratamiento desencadena efectos secundarios que constituyen una realidad trascendente, de obligada atención para el jurista.
En efecto, de la impericia, la negligencia, o del fraudulento empleo del internamiento por familiares respaldados por facultativos, cabe desencadenar efectos «secundarios», tales como la drogadicción, o la cronificación, en ocasiones, irreversibles, que apareciendo como fatales consecuencias de un tratamiento practicado dentro de los cauces legales, parecen encontrarse también respaldados por la Ley, y exentos de control y exigencias de responsabilidad.
La conclusión del tratamiento plantea el problema de la determinación de los criterios a que debe atenerse el jurista para solicitar, si es el abogado del internado, o decidir, si es el juez, cuando procede poner fin al internamiento.
Aunque ya no han de aparecer en nuestras leyes expresiones como las del Decreto de 1931, felizmente derogado, relativas al peligro del loco para las personas o los bienes de los demás, o suyas propias, cabe afirmar que criterios de peligrosidad y consecuentemente defensistas, permanecerán entre nosotros largo tiempo. Tanto en la reforma del Código Civil como en la del Código Penal se hace tan sólo una escueta referencia a la curación, como objetivo y punto final del internamiento.
El criterio de la curación ha de depender del dictamen de los facultativos, sin más adición que la importante de la posibilidad de aportar el propio interesado, o quien obre en defensa de sus intereses, un informe de contenido dispar, siendo el juez soberano a la hora de decidir, vistos todos los informes. Pero el criterio judicial estará generalmente provisto de cautela, es decir, de prevención o desconfianza, y por otra parte, y ello es esencial, la inmensa mayoría de los internados no tendrán quien vele por sus intereses, porque son seres marginados, sin intereses patrimoniales que muevan a su tutela, ni familiares o sociales que tiendan a su «reinserción».
Así las cosas cabe augurar a las medidas alternativas ingeniadas para sustituir al internamiento indefinido, la misma recepción de desconfianza y cicatería en su empleo que se encuentra en los sustitutivos penales ingeniados para reemplazar a las penas cortas de prisión, porque todas ellas son consecuencia de la mala conciencia ante los grandes remedios para los pequeños males sociales.
Por todo ello se hace inaplazable abordar el esfuerzo de precisar los criterios en que debe basarse el control del tratamiento idóneo, para evitar los efectos secundarios más escandalosos por su evitabilidad, desproporción y gravedad.
El tratamiento suscita, además, una reflexión actualizada del jurista en torno a la responsabilidad penal que conecta el efecto secundario con la decisión del tratamiento en que se produce. El criterio tradicional del penalista atendía tan sólo a la responsabilidad criminal individual por el acto médico negligente, en la intervención quirúrgica, con resultado adverso. Pero en la actualidad, y en el tema que nos ocupa, es necesario ampliar la reflexión, extrayendo de aquel razonamiento tradicional el juicio valorativo abstracto capaz de ser aplicable a los supuestos de resultado, no adverso, pero sí secundario, producido no en la tradicional parcela quirúrgica, sino en la general de la farmacológica, y por tanto, en el tratamiento farmacológico del paciente psiquiátrico; y además, es necesario abordar sin tardanza el problema de la decisión compartida, que más bien, para el penalista, aparece como responsabilidad diluida.
Por fin, en relación con el tema de la retribución del ejercicio de la dedicación de la tutela, es necesario recordar que las Cortes rechazaron la posibilidad de su retribución con cargo el gasto público, por entender que ello, no es tema propio del Código Civil (no obstante, lo cual regularon la retribución en los supuestos en que el tutelado tenga patrimonio). Por ello, debe exigirse que, por el cauce que sea, se asegure la igualdad de tratamiento a todos los enfermos mentales tutelados, con independencia de su situación económica, de modo que la atención de los tutores no esté condicionada por el patrimonio del tutelado; para ello, los poderes públicos han de habilitar el cauce presupuestario que garantice el mandato constitucional de igualdad y del derecho a la Salud.
2. EXCEPCION Y SEGREGACION, EN EL TRATAMIENTO LEGAL DE LA LOCURA
I. Derogación, sin relevo
La regulación del internamiento del loco en España, se contiene en los Decretos de 1931, que establecen las posibilidades y formas de internamiento por decisión gubernativa, a instancia familiar, o médica; y en el Código Penal, para los supuestos de realización de un hecho con caracteres de delito por el loco, cuyo internamiento es decidido por el juez penal.
El internamiento por razón extrapenal, mediante decisión gubernativa, está pendiente de revisión legal. Un Proyecto de reforma del Código Civil, elaborado por el anterior Gobierno centrista, contenía dos preceptos de singular importancia.
Por una parte, se derogaba el segundo párrafo del artículo 32, en el que se establecía un catálogo de «restricciones de la personalidad». La reforma trataba de introducir el criterio de que no existen personalidades limitadas, sino que debe existir la presunción de plenitud de capacidad, y que los supuestos de limitación deben ser establecidos por el juez tras un proceso en el que el interesado sea siempre parte.
Consecuente con este criterio, no cabe, en el caso de la locura, una negación global de la capacidad de la persona. El juez deberá determinar cuáles son las esferas de la capacidad (contractual, matrimonial, patria potestad, testamentaria, etc.) que están limitadas. Las que no resulten limitadas por resolución judicial, en proceso en que el presunto incapaz será parte, serán facultades conservadas plenamente.
En lo relativo al internamiento del loco, por razón extrapenal, el anterior Proyecto de reforma del Código Civil contenía una trascendental novedad consistente en la derogación de los Decretos de 1931, que otorgaban la decisión del internamiento al gobernador civil o al alcalde. El nuevo criterio es que la decisión sobre el internamiento, sólo puede ser adoptada por el juez, que es el órgano constitucionalmente encargado de garantizar la libertad de las personas.
El artículo 211 del Código Civil, según aquel Proyecto, merecía elogios porque introducía la consideración de ciudadano para el paciente psiquiátrico, otorgándole la consideración de parte, siempre, en las tramitaciones judiciales relativas a su futuro, su libertad, o su capacidad. Y porque la decisión sobre estos derechos fundamentales quedaba, formalmente, en manos exclusivas del juez, superando el criterio del protagonismo familiar o gubernativo.
Sin embargo, en la práctica algunos problemas previsibles desencadenaban críticas no desdeñables.
La realización práctica de examen judicial de la persona que haya sido internada urgentemente, y cuya privación de libertad sea objeto de debate, no es tan fácil como el examen del detenido policial llevado a presencia del juez. El paciente, en el momento de la crisis que requiere su internamiento, ni puede ser llevado al juzgado, ni puede ser objeto de observación judicial suficiente.
En algunos países se establecen sistemas «ágiles» de comunicación, incluso telefónica, entre los Centros de internamiento de urgencia, y las dependencias judiciales, de tal modo que la garantía judicial teórica se convierte en una convalidación burocrática de la decisión médica. Este sistema no es compatible con el texto del Proyecto comentado. Pero existiendo el problema de la puesta en práctica de la Ley, sobre todo, en las grandes ciudades y en las localidades alejadas de centros de internamiento, se abre la sospecha de que surjan prácticas desvirtuadoras del principio constitucional.
Por otra parte, según el anterior Proyecto centrista, en el supuesto de internamiento de urgencia, ha de bastar con el criterio de un facultativo. Con ello los temores respecto de la supremacía del «poder médico», permanecen, ya que no se organiza ni siquiera la posibilidad de criterios contradictorios, que permitirían al juez escapar de su condición de dependencia del criterio médico, en la práctica.
Por fin, el encomiable sistema de revisión periódica de los supuestos de internamiento psiquiátrico involuntario, que fue objeto de crítica por lo dilatado de los plazos en que se realizaría tal revisión, plantea una suspicacia más alarmante, derivada de la previsible ineficacia práctica de los aparatos burocráticos de la justicia, de la que pudiera derivarse el que ni siquiera se llegaran a cumplir, en la práctica, esos dilatados plazos de revisión.
Todas estas dudas y suspicacias son consecuencia de las insuficiencias globales del Poder Judicial, y de las generales dificultades para transformar en realidad los derechos de la persona reconocidos en la Constitución, agudizadas por las extraordinarias características de indefensión en que generalmente se encuentra el ciudadano paciente psiquiátrico.
El Proyecto de Ley del Gobierno centrista, no vio completada su tramitación parlamentaria, porque la disolución anticipada de las Cámaras Legislativas se produjo cuando faltaban algunos pasos, ya simplemente complementarios, de su tramitación. El Gobierno socialista ha iniciado de nuevo el proceso parlamentario, incluyendo el mismo texto que resultaba del debate parlamentario ya realizado. Por ello, dados los márgenes de mayoría de que disfruta, es necesario prever que un texto igual al que hemos comentado estará en vigor en breves meses en España.
* * *
La previsible próxima derogación de nuestra legislación histórica relativa al internamiento extrapenal del presunto enajenado, ha planteado una duda práctica: la de la regulación posterior de las situaciones anteriormente reguladas por aquellas normas derogadas. O dicho de otro modo, cual será el status jurídico de los miles de internados psiquiátricos el día en que entre en vigor la derogación de los Decretos del 1931
Sólo una cosa es clara: que cuando entre en vigor la reforma legal, todos los internados tendrán derecho a salir del internamiento, salvo que exista una razón de urgencia, inmediatamente comunicada al juez, y aceptada por éste, de forma expresa y según el nuevo procedimiento; todos los demás internamientos serán, legalmente, voluntarios. Pero de esta última afirmación no cabe deducir lo que el sector más reaccionario de la psiquiatría pretende: que será inexcusable poner en la calle a todos los internados, y con especial énfasis los estimados como más peligrosos, para desencadenar un proceso de terror entre los ciudadanos, en la vía de la desestabilización de la convivencia, en cuanto no es del género represivo que ellos desean.
El internamiento psiquiátrico, voluntario, deberá ser el marco legal del alojamiento de los internados, víctimas de una cronificación que les ha marginado, privado con frecuencia de entorno familiar, del que reciben con frecuencia el primer rechazo, entorno laboral, alojamiento, etc. Esta interpretación de la situación creada por la reforma deberé ser, tan sólo, un marco legal temporal, pues en otro caso, no sería más que una cínica transformación verbal de los textos legales.
Sin embargo, existe cierta tendencia a crear una normativa de sustitución al Decreto de 1931, «para que no se produzca un vacío normativo». El vacío no se produce, por la razón antes señalada. Todas las situaciones tendrán un respaldo legal, pero los internados, la mayor parte de ellos, tendrán una nueva situación, unas nuevas perspectivas jurídicas, aunque, desgraciadamente, no siempre posibilidades prácticas de llevar a cabo.
Es necesario alertar a los observadores ajenos al mundo del derecho, y a los juristas desatentos respecto de los derechos fundamentales, ante el contenido profundo de la voluntad, en ciernes, de sustituir los Decretos relativos al internamiento gubernativo por otros adecuados a la nueva normativa.
Ha sido frecuente, en la pasada legislatura, la producción de textos legales de desarrollo de mandatos constitucionales relativos a derechos fundamentales, de cuyo texto de desarrollo se deducían limitaciones a tales derechos. El debate sobre los derechos de huelga, de reunión o de asociación, por señalar los más aireados, era un debate sobre la integridad de esos derechos, más que sobre las reglas que garantizaran su pleno ejercicio.
Del mismo modo, establecido terminantemente el derecho del ciudadano a gozar de su libertad sin más limitaciones que la derivada de disposición judicial razonada, y de acuerdo con la Ley, tendría un sentido limitador de este derecho, en la práctica, y con toda probabilidad, el debate en torno a nuevas normas reguladoras del modo de practicar dicho internamiento. Es en este sentido en el que parece razonable mantener con firmeza el criterio de que no debe ser admitida ninguna regulación legal de relevo a la que ha de derogarse.
Sin embargo, la nueva situación es buena ocasión para abordar el desarrollo de diversas facetas del tema que nos ocupa. Tales como los principios deontológicos de la Asistencia Psiquiátrica, para proscribir determinados tipos de «tratamientos» que no son, sino instrumentos para un deterioro irreversible del ser humano, según amplios sectores de la propia ciencia médica. Así como es pertinente la determinación, entre los derechos generales de los pacientes, aquellos que en especial corresponden al paciente psiquiátrico, no en función de tratamiento diferencial y marginador, sino en función de las peculiaridades que rodean a su tratamiento.Se observará que el desarrollo de cuanto indicamos ha de producirse en cuerpos legales y reglamentarios diversos. Lo dicho inmediatamente antes, es propio de normativa exclusivamente sanitaria. Otras normas derivan del mismo texto constitucional, y deben alojarse en el Código Civil, como propone el Proyecto, o en la Ley de Enjuiciamiento Civil, como simple negocio de jurisdicción voluntaria, interesando decisión judicial, sin necesaria controversia. Debe observarse, además, que mientras unas normas han de tener el carácter de Ley, otras serán simples desarrollos reglamentarios, o incluso particulares ordenanzas internas de las instituciones.
Por todo ello, es inexcusable rechazar el criterio según el cual debería relevarse al Decreto de 1931 con una normativa complementaria de la reforma, que hubiera de atender, «con unidad de criterio», las diversas facetas de la nueva situación atinentes al tratamiento jurídico de la locura extrapenal. Este criterio, rechazable por cuanto ya se ha indicado, contiene el germen de la atención diferencial, es decir, de la nueva marginación, que producida a continuación y por las mismas instancias, se convierte en una simple prórroga de la marginación presente.
II. Normalización y excepcionalidad
Entre ciertos sectores, mayoritarios, de los penalistas, y otros, minoritarios, de los psiquiatras, surge una aparente contradicción de la que hemos de extraer consecuencias provechosas.
Los penalistas, en general, y desde tiempo inmemorial, han tenido un sentido instrumental de la locura, como arma para alcanzar el tratamiento judicial benevolente. Un sector de la psiquiatría, argumenta que la benevolencia deriva de una estimación diferencial, y en este sentido marginadora, lo cual es opuesto al criterio de integración indispensable para la «curación». Los penalistas dirían: «declarémosle loco, para que no entre en la cárcel». Los psiquiatras dirían: «metámosle en la cárcel, para que no sea loco». El debate naturalmente tiene infinitos matices. Debe excusarse el injusto simplismo, provocado tan sólo para centrar los dos polos del debate.
La discrepancia es aparente, pero no es real. Tras los polos de la confrontación aparecen dos problemas en los cuales los aparentes discrepantes se van a encontrar en el mismo lado: el debate sobre la culpabilidad o imputabilidad, y el debate sobre la individualización de la reacción punitiva.
Es evidente, que existirá acuerdo sobre un criterio de la culpabilidad alejado de los principios eticistas del libre albedrío. Una toma de posición, de espaldas al causalismo clásico, y conectada con la perspectiva social y teleológica del comportamiento humano, no es fácilmente rechazable. El criterio de que la imputabilidad, en el sentido en que es entendida por los penalistas, no es una dimensión de la persona que se tiene o deja de tener, por más que un término medio, como la vida o la muerte admiten que se esté «medio muerto», es un criterio generalmente aceptado. La imputabilidad es una dimensión diferencial de todo ser humano, de perfiles irrepetibles. Esta es una de las razones que exigen la individualización de la reacción punitiva, sea pena, sea medida de seguridad. Consecuentemente es una de las razones que exigen la exclusión de la reacción punitiva en varios casos de los previstos en el artículo 8 del Código Penal, y no sólo en el caso de la locura.
El problema, por tanto, no reside en el artículo 8.1.º (enajenación mental), a diferencia de otros apartados del artículo 8; el problema reside en las razones del peculiar tratamiento del segundo párrafo del artículo 8.1.º (internamiento indefinido del «loco penal» a disposición del tribunal). El menor de edad penal, el sordomudo, el que actúa por fuerza, o por miedo, por obediencia, o quienes obran en legítima defensa o en estado de necesidad, resultan alcanzados por igual benevolencia que exime o atenúa su responsabilidad penal. La reacción punitiva no tiene justificación o razón de ser. Ello no comporta marginación.La razón de la diferencia de trato, por el internamiento, es de defensismo clásico. No se trata de que sea el único supuesto de circunstancia eximente repetible, a diferencia de la legítima defensa, el estado de necesidad, que son circunstancias extraordinarias cuya justificación no comporta riesgo social, porque no se haya de repetir. La menor edad, la sordomudez, o la obediencia debida, son circunstancias repetibles, porque concurren permanentemente en la persona, y producen exención de responsabilidad igual que las anteriores y que la enajenación mental. Y tal exención no provoca marginación alguna con su tratamiento benevolente. La ausencia de reacción punitiva no significa por sí misma diferencia marginadora. La marginación, debe insistirse, reside en el internamiento psiquiátrico alternativo, como medida de seguridad postdelictual.
Pero toda medida de seguridad postdelictual, es una reacción punitiva alternativa. Por ello debe gozar de las garantías penal y procesal, y de la previa determinación del tiempo de duración, sin que quepa su absoluta indeterminación.
Si existe acuerdo fácil respecto a que debe alcanzarse una real individualización de la pena, y a que no debe producirse reacción punitiva en ningún supuesto o circunstancia de irresponsabilidad, deberemos llegar al acuerdo de que tampoco será oportuna la reacción punitiva en caso de enajenación mental. El tema de la salud, conectado es simultáneamente medicina y castigo. Sólo razones de «economía procesal» permiten defender que sea el mismo tribunal penal el que ordene el tratamiento, puesto que en todo caso, ha de ser un tribunal el que adopte tal decisión si limita el derecho a la libertad que corresponde al enajenado que ha delinquido, igual que al que delinquió por obediencia, o en estado de necesidad.Mantener la inoperancia de determinadas características del comportamiento, en relación con la retribución punitiva que se otorga a ese comportamiento, es abrir la puerta a criterios de «no-individualización» precursores de toda clase de riesgos jurídicos. Antes al contrario, parece razonable proponer una agudización del esfuerzo hacia una real individualización del tratamiento judicial del comportamiento humano, lo que requiere inexcusable perfeccionamiento de los deplorables aparatos judiciales, incremento de la dimensión cívica de los funcionarios, y pronta puesta en vigor, y en práctica, de la reforma del Código Penal que derogue el criterio del internamiento del loco que delinque, sustituyéndolo por el razonable de su tratamiento exclusivamente médico, adecuado, que normalmente no ha de ser internamiento, según establece la reforma del Código Civil.
Legislación de Barcelona
JORNADAS ASTURIANAS SOBRE ENFERMEDAD MENTAL Y LEY
Las Jornadas Asturianas sobre Enfermedad Mental y Ley celebradas en Oviedo los días 26 y 27 de octubre, organizadas por la Consejería de Sanidad del Principado, en colaboración con la Asociación Profesional de la Magistratura, Jueces para la Democracia, Asociación de Fiscales, Derecho y Sociedad, Colegio Oficial de Asistentes Sociales y Asociación Española de Neuropsiquiatría, se vertebran en torno a dos ejes: a) la restricción de las libertades en el tratamiento de la enfermedad mental, tomando medidas jurídicas que eviten el abuso y b) la asistencia a la que tienen derecho los enfermos mentales, garantizando el tratamiento voluntario y restringido al máximo los involuntarios. Problemas complejos que han de abordarse desde disciplinas distintas con una metodología compleja que evite reduccionismos simplistas. Es de reseñar la intervención inaugural del Secretario General Técnico del Ministerio de Justicia, en la que abogó por el no establecimiento de un estatuto jurídico distinto entre los derechos humanos de los locos y el resto de los colectivos.
La asistencia e intervenciones en el acto de clausura del Presidente del Gobierno autónomo y del Consejero de Sanidad del Principado, da cuenta de la importancia atribuida desde instancias políticas a estas Jornadas, cuyo objetivo es crear un marco adecuado de colaboración entre la salud mental y la justicia. Esta imbricación del mundo judicial, político y sanitario en torno a la enfermedad mental se activa y desarrolla en el contexto de la Reforma psiquiátrica en Asturias, aprovechando el encuentro para exponer las líneas maestras del desarrollo de la nueva organización de los Servicios de Salud Mental: atendiendo el mandato constitucional (art. 49), se acomete la organización de una asistencia psiquiátrica integrada en la red sanitaria general e integral en los tres niveles preventivos, desarrollando un modelo alternativo al Hospital Psiquiátrico que se articula en torno a los Centros de Salud Mental implantados en la comunidad. Este modelo posibilita la redifinición de las necesidades del internamiento, modifica la relación equipo profesional de salud mental, usuario, y estructura, el tiempo y el espacio asistenciales de un modo que permite abordajes terapéuticos innovadores concordantes con la ideología de los derechos de la persona, introduciendo en definitiva una epistemología nueva en la conceptualización de la enfermedad mental y en la praxis asistencial.
Las consecuencias de este enfoque en la reforma del Hospital Psiquiátrico, cuyo fin último es su propio fin, implican una política que evita al hospital centrismo y saca los recursos humanos y económicos fuera del hospital, encargando la labor rehabilitadora de los pacientes crónicos a los Centros de Salud Mental, con el objetivo de posibilitar su reinserción social a través de la creación de lugares de vida y trabajo en la comunidad y dotándolos de recursos socio-económicos. Las futuras necesidades de hospitalización serán atendidas por un número de camas, en la proporción de 1/10.000 hab., en pequeñas unidades en los Hospitales Generales, y con estancia media de 25-30 días por paciente. Pero por el momento el objetivo más a corto plazo es la superación del hacinamiento con la reducción del número de internos a 650 a mediados de 1985.
El tema más debatido en las jornadas fue el internamiento, motivado por las innovaciones introducidas en las últimas modificaciones de los Códigos Civil y Penal. El internamiento (voluntario e involuntario) es una medida excepcional para solucionar situaciones de crisis inabordables por otros procedimientos, y durante su duración el interno tiene derecho al pleno goce de sus derechos civiles y políticos, garantizados con la adopción de las medidas pertinentes. Deberíamos informar a la persona que va a consentir su internamiento del tiempo previsible de duración, los tratamientos que se le van a suministrar, los riesgos, las alternativas, las modificaciones durante el tratamiento y las normas internas del Centro.
Habría que analizar las situaciones de internamiento voluntario que están enmascaradas por la inducción del facultativo o por la presión familiar (el consentimiento prestado y viciado por error, violencia, intimidación o dolo es nulo, con lo que la voluntariedad deja de existir), evitando las coaliciones familia‑terapeuta‑juez que llevan a dar soluciones del ocultamiento a los conflictos. Limitarse a comunicar al juez el internamiento supone no acceder al espíritu de la ley, en la cual el poder judicial actúa de mediador en el enfrentamiento del derecho a la salud y del derecho a la libertad, autorizando la restricción del segundo en beneficio del primero. Sin embargo, internamiento no implica necesariamente tratamiento, y cuando no van juntos nos encontramos ante un caso de privación de libertad, quedando por responder la pregunta de si un tratamiento forzoso es realmente un tratamiento. Todo lo hasta ahora expuesto no cuenta al parecer para los antiguos internos judiciales del «Hospital Psiquiátrico», que siguen en el mismo régimen de internamiento desde hace años en virtud del ya derogado decreto del año 1931. Actualizar su situación jurídico-asistencial remitiendo a los jueces su situación clínica presente con especificación justificada de las alternativas posibles al internamiento, es una tarea que no debe posponerse más.
El Código Penal vigente afirma que cuando el tribunal decrete el internamiento psiquiátrico de un enfermo mental podrá sustituir, previos informes de los que asisten al enajenado, el internamiento desde un principio o durante el tratamiento par la sumisión a tratamiento ambulatorio. Las medidas previstas en este contexto legal para la enfermedad mental son medidas de seguridad, fundamentadas en la peligrosidad delictual del enfermo mental, tendentes a la prevención del riesgo o peligro social y, de hecho, significan la imposición de un tratamiento médico; este es el fundamento de que las medidas sean adoptadas por órganos judiciales. Si el internamiento o la sumisión a tratamiento ambulatorio es consecuencia de una sentencia absolutoria, el criterio para determinar su duración será o la ausencia de peligrosidad, aunque no haya curación, o la curación misma. Y en el supuesto de eximente incompleta de enajenación, el tope es el de la pena privativa de libertad a la que fuera condenado. El caso de sobreseimiento libre, por la exención de la responsabilidad penal, es equiparable a una sentencia absolutoria anticipada.
En cuanto a la actuación durante la instrucción del proceso, la ley puede establecer la sumisión a observación psiquiátrica (cuando advierta el juez indicios de enajenación mental y con fines de evaluación y diagnóstico), lo cual no implica necesariamente el internamiento, aunque éste pueda darse, en cuyo caso es una medida restrictiva de la libertad tomada para indagar la calificación de culpabilidad del presunto culpable. En el supuesto do «demencia sobrevenida» durante el curso del proceso, o sea manifestada después del delito, se da una clara diferenciación/discriminación legal comparado con el caso de aparición de enfermedad somática (que impide la presencia en el tribunal durante el proceso), que da idea de la dinámica de estigmatización establecida en torno a la enfermedad mental en todos los niveles de la sociedad. En efecto, en caso de enfermedad somática se suspende el proceso hasta la restauración de la salud, pero si la enfermedad es psíquica, además de no suspenderse automáticamente el proceso, pueden derivarse legalmente la adopción de medidas cautelares e incluso la coacción a tratamiento médico. Esta previsión legal choca con las normas constitucionales sobre el derecho a la libertad y a la integridad.
Queda claro, en todo caso, que el internamiento no significa necesariamente ni aislamiento ni reclusión, estando determinadas las condiciones del internamiento por las exigencias terapéuticas. Durante el mismo el interno tiene derecho a asistencia letrada, siendo conveniente una vigilancia periódica del internamiento con informes al centro médico, por parte del juez.
Las novedades introducidas en la nueva redacción del Código Civil (Ley 24/10/83) en materia de incapacidad son:
— La declaración de incapacidad tiene que ser por sentencia judicial que delimitará la extensión, límites y régimen de tutela o guarda del incapacitado.
— La desaparición del protector y del consejo de familia, siendo muchas de sus funciones asumidas por el juez.
— El nombramiento del tutor es hecho por el juez en interés del tutelado.
— El tutor puede ser una persona física o jurídica sin fines lucrativos.
— Puede existir más de un tutor.
— El tutor necesita autorización judicial para internar al tutelado en un establecimiento de salud mental o educación especial.
— El tutor al finalizar su gestión debe rendir cuentas de su administración al juez.
— La figura del curador, cuya misión es la intervención y asistencia de aquellos actos del incapacitado que la precisan o están determinados en la sentencia.
— La curatela sólo pueden pedirla el cónyuge, los descendientes o ascendientes que perciban alimentos del pródigo, los representantes legales y el ministerio fiscal.
— La introducción del guardador de hecho que tiene bajo su custodia el presunto incapaz.
— Los órganos para la protección del incapaz son: los padres, el tutor, el curador, el guardador de hecho, el ministerio fiscal y el defensor judicial.
El juez, previo el fallo, examina por sí mismo el presunto incapaz y oirá el dictamen de un facultativo. Este dictamen pericial supone una ayuda básica para el juez, y la toma de conciencia de su importancia por parte de los profesionales de la salud mental ha de llevar a una mayor claridad en los informes, para que la colaboración con los jueces sea eficaz, flexible, redunde en beneficio del incapaz y colabore en el desarrollo de una atención adecuada a la comunidad en estos espacios donde confluyen la justicia y la psiquiatría. Los informes periciales psiquiátricos han de dar información completa y eficaz sobre los actos que el incapaz puede realizar y a aquellos que no, para que el juez instituya curatela o tutela, y son trascendentales para la reintegración de la capacidad o atenuación de su incapacidad. Tener en cuenta en los peritajes psiquiátricos, los factores distorsionantes como son los modelos teóricos, la práctica psiquiátrica, los factores interpersonales, situacionales y sociales, y la propia epistemología psiquiátrica puede ayudar a prepararnos actitudinalmente para la confrontación. Los informes han de incluir datos sobre la relación entre el trastorno y la conducta en un lenguaje standard para que la instancia judicial diferencia entre lo relevante y lo que no lo es. Se evidencia cada vez más la necesidad, igual en los informes para incapacitación que en aquellos que tengan implicaciones penales, de la inclusión de matices claros y pragmáticos para facilitar la decisión judicial sobre los límites en que una persona está «impedida para gobernarse por sí misma», o delimitar la relación entre el trastorno mental y la conducta punible.
Este aspecto temático de las Jornadas, pese a estar enraizado en la práctica cotidiana y tener aspectos debatibles tales como la ambigüedad del término «gobernarse por sí mismo», el uso que el poder hace de la justicia y ésta a su vez de la psiquiatría, es decir, entrar en el «juego de la ley», o el rango científico y la ética profesional de los informes periciales, no suscitó el mismo interés que el internamiento, detrás del cual planeaba la sombra del manicomio.
Finalizan las Jornadas con una ponencia donde se hace hincapié en los aportes de los servicios sociales a la mejora de la calidad de vida y del bienestar social. La creación de servicios sociales comunitarios son el instrumento básico para conseguir sus objetivos de informar a los ciudadanos, potenciar la cooperación social, prestar la ayuda a domicilio y promover la prevención de los procesos de inadaptación social.
Andrés CABERO ALVAREZ
Psicólogo
EL ENFERMO MENTAL TAMBIEN TIENE DERECHOS
Hasta el año pasado, la capacidad de decidir sobre el internamiento forzoso —y la consiguiente privación de libertad— de los enfermos mentales estaba regulado por un decreto de 1931, que se encontraba totalmente rebasado por las circunstancias actuales.
Ahora, tras la abolición de esta norma, por haberse considerado lesiva para los derechos del enfermo —que, no olvidemos, es ante todo una persona—, algunos siquiatras y juristas de tendencia conservadora se preguntan si la situación no habrá quedado marcada por un vacío legal que perjudicará a todos los estamentos implicados en el tema. Otros, por el contrario, considerados progresistas, hablan de que con las actuales garantías jurídicas marcadas por el Código Civil y la propia Constitución es suficiente, dado que el enfermo mental —afirman— es también un ciudadano, y ya existen demasiadas legislaciones especiales.
Este será básicamente el marco del debate que se espera tenga lugar en las Jornadas que han sido organizadas por la Asociación Española de Neurosiquiatría, Asociación Pro Derechos Humanos y Jueces para la Democracia y que comienzan hoy en Madrid bajo el título genérico de Garantías Jurídicas en la experiencia Psicoasistencial. Alguno de sus intervinientes adelantan sus opiniones hoy en estas páginas especiales de Liberación.
Internar, ¿con que garantias?
Para proceder a un internamiento involuntario, es necesaria la previa autorización judicial, a no ser que se trate de un caso urgente, en que habrá de comunicarse al juez en un plazo de 24 horas.
La necesidad de proceder o no al internamiento en una institución psiquiátrica no ha sido decisión, en gran número de casos, del presunto necesitado de tal medida. Circunstancias tan ajenas a la situación conflictiva del que sufre psíquicamente, como la intolerancia a su «no saber» o «no poder» estar y las presiones del medio han determinado que se considerase necesaria su reclusión en un hospital psiquiátrico, y no siempre justificadamente.
Estas razones, sumadas a la nefasta herencia que estas instituciones han arrastrado, en tanto funcionaban con criterios benéfico-asilares, receptores de todo y poco o nada asistenciales, constituyen algunas de las causas por las que encontramos ingresados, entre los llamados pacientes crónicos, a personas con veinte o cuarenta años de hospitalización sin razón que lo justifique, a excepción de las consecuencias de la «institucionalización» que les hace no cuestionarse por qué llegaron a ese lugar.
Los aspectos legislativos que venían a regular las formas posibles de internamiento se hallaban contemplados en el Decreto de 1931, hasta hace poco tiempo vigente, por el que se permitía el ingreso involuntario e incluso indefinido sin que nadie protestase si ello se producía, desestimándose las consecuencias posibles así como la ausencia de garantías jurídicas que regulasen tamaña privación de libertad.
Fue necesario que apareciese un texto legal, la Constitución de 1978, para que inquietudes de reforma legislativa y social hallasen un marco regulador. Ello permitió, en el tema que nos ocupa, que se derogase el Decreto de 1931, dado que resultaba a todas luces anticonstitucional en razón de los artículos 14, 17, 53 y 49 de la propia Constitución.
Esta derogación viene de la mano de la reciente Ley 13/1983, de 24 de octubre, de Reforma del Código Civil en materia de Tutela e Incapacitación, y en su artículo 211 se recogen las premisas fundamentales acerca de la regulación del internamiento involuntario de un presunto incapaz.
La situación actual
Lejos de perdernos en palabras farragosas, nos gustaría aclarar la situación actual vigente a la luz de dicho artículo. Para proceder al internamiento involuntario se requerirá la previa autorización judicial, a no ser que se presente la necesidad del ingreso con carácter de urgencia, en cuyo caso se sustituye la autorización previa por la comunicación posterior al juez en el plazo de 24 horas, de haber procedido a efectuarlo. La presencia de la figura del juez ha suscitado en distintos medios, unas veces por ignorancia y otras por insolidaridad, una suspicacia introductora de confusión a la hora de aplicar las normas vigentes en distintas instituciones.
La intervención judicial es necesaria como garante de los derechos de personas que van a ser privadas de libertad sin su consentimiento, circunstancia que en absoluto estaba garantizada con anterioridad.
Estimamos oportuno matizar que se trata de autorización judicial, que no orden, y que si bien para ingresar involuntariamente se precisa dicha autorización no todas las personas que la obtengan tienen asegurado el ingreso, ya que esto depende de la valoración clínica del caso y de la seguridad de que la única opción terapéutica sea la hospitalización. No nos referimos aquí a aquellos presuntos incapaces que, tras la comisión de una falta o delito, son internados por orden judicial y que, para distinguirlos de los anteriores, llamaríamos judiciales‑penales.
La pretensión más justa sería que todos o la mayoría de los ingresos fuesen voluntarios, en. cuyo caso sobraría la regulación legal de la privación de libertad, siempre, claro está, que la voluntariedad fuese real, consciente y no inducida o condicionada, como sucede a menudo.
Esta sustancial modificación del marco legal que regula estos supuestos ha despertado inseguridad y miedo en ámbitos sociales, políticos y sanitarios, hablándose repetidamente del vacío legal que supone la derogación de un decreto que parecía tenerlo todo previsto, frente a la insuficiencia de un artículo polémico. La posibilidad de que el desarrollo del artículo 211 del Código Civil se convierta en una ley específica, disfrazada de no serlo, nos parece peligrosa, porque supondría nuevamente una vuelta atrás en la consideración discriminatoria de personas que precisen internarse en instituciones psiquiátricas, con escasas probabilidades de denunciar la falta de respeto a sus derechos constitucionales.
Teresa Capilla Roncero
(Subdirectora del Hospital Psiquiátrico de Miraflores, de Sevilla)
La patata calIente del internamiento del loco
El internamiento del loco ha venido pasando, como una patata caliente, a lo largo de la historia, de manos de la Administración a manos de los jueces, de decisión por razón de peligrosidad, a decisión por razón de sanidad. La Administración ofrece eficacia, los Jueces, garantías.
Mientras tanto, se orquesta una sensación de inseguridad, en torno al paciente mental, que provoca exigencias de posponer sus derechos, y así queda marginado y acosado. Y, finalmente, por desgracia, nadie está en condiciones de realizar su promesa. Ni eficacia, ni garantías. Tan sólo el artificio de la inseguridad, la marginación, el acoso, el encierro.
Ultimamente se han reformado las leyes que regulaban el internamiento de los enfermos mentales. La reforma civil procura garantizar el derecho a la libertad del paciente, y establecer controles judiciales para los casos en que sea imprescindible el internamiento, única y exclusivamente como medio de realizar el tratamiento, sin connotación defensista de ninguna clase. La reforma penal procura poner fin al internamiento indefinido del delincuente enfermo mental, por más que se produzca en manicomio. Hay casos de recluidos por tal razón por treinta, cuarenta, y más años. Se trata de que nunca sea de peor condición el paciente que el sano de mente.
La práctica, en este punto, nos vuelve a poner en las manos la patata caliente. Los juristas, algunos juristas, por «pietismo» o por estrategia de defensa, prefieren el manicomio que la cárcel, y buscan una utilización estratégica de la «locura». Los psiquiatras, algunos psiquiatras, prefieren cualquier otro tratamiento al manicomio, y si el paciente es delincuente, incluso antes la cárcel.
Esta es la situación. Es necedad buscar recetas a viejos problemas. Pero una cosa sí es clara; y conviene que contemos con ella mientras resolvemos el problema de las diversas patatas calientes que no somos capaces de tomar ni soltar: que el estado natural del ser humano, sano o paciente, es la libertad, y que resulta poco razonable que con su limitación se procure su salud.
José María Mena
Fiscal de la Audiencia de Barcelona
Por una nueva justicia de menores
El complejo de disposiciones legales y aparatos institucionales que integran el área habitualmente conocido por justicia o protección de menores se ha revelado —sobre todo desde que, a partir de un momento reciente, ha sido objeto de alguna atención crítica— como un campo profundamente escindido entre la «bondad» de sus fines declarados y la tremenda negatividad de sus prácticas.
La legislación penal aplicable a quienes no han cumplido 16 años tiene como criterio inspirador e! de la inimputabilidad de los mismos, por la falta de madurez que presumiblemente les caracterizaría. Y es el argumento que justifica su extracción del ámbito punitivo reservado a los adultos y un teórico trato de privilegio. Algo que de hecho se ha llevado a hacerle objeto de otro de peor naturaleza, puesto que el pretendido sentido no‑represivo de las medidas previstas sirve para eliminar todo tipo de garantías procesales en su imposición.
Desde el punto de vista orgánico, el conocimiento de los asuntos relacionados con los menores de edad penal está asignado a profesionales de diversas ramas del Derecho, que lo ejercen como complemento marginal de sus habituales ocupaciones. Y, no obstante lo específico de la función y su falta de profesionalidad, carecen en general de asistencia técnica.
¿Asistencia o caridad?
La ejecución de las medidas a que dan lugar las correspondientes resoluciones se encuentra ampliamente delegada aún por el Estado a organizaciones religiosas, como clara supervivencia entre nosotros de una época en la que la asistencia caritativa era una de las formas características de ejercicio del control social sobre amplias capas de población.
El marco —llamémosle así— asistencial, donde la «institución total» es aún norma, constituye un medio confuso, en el que —sin perjuicio de algunas nuevas experiencias incipientes de escasa significación porcentual— lo (más o menos) educacional y lo puramente sancionador se entrelazan y confunden. Así, la resultante final no puede ser más negativa desde el punto de vista de la formación de la identidad y el desarrollo de la personalidad de los jóvenes internados. Ni más sobremarginadora, por cuanto refuerza y consolida las situaciones de marginación inicial
Todo esto, que, salvo —como se dice— algunos supuestos aislados, es preferible todavía a la realidad global de la «Obra de menores» (actualmente en proceso de transferencias) y su dispositivo judicial, exige un esfuerzo de conocimiento y denuncia, pero sobre todo de clarificación y búsqueda de alternativas válidamente practicables, tanto desde el punto de vista jurídico como pedagógico. Que sirva para extraer definitivamente del ámbito jurídico-penal tantas cuestiones relativas a los preadolescentes y adolescentes como abusivamente se han remitido a él, para tratar con dignidad y garantías las que deban conservar ese carácter y para que las funciones de educación y asistencia, preferentemente desinstitucionalizadas y en el medio, dejen de constituir formas encubiertas de represión y de control.
Perfecto Andrés Ibáñez
(Magistrado, miembro del Consejo General del Poder Judicial)
SOBRE DERECHOS HUMANOS EN LA ASISTENCIA PSIQUIATRICA
«Persiste en nuestro país la reiterada, ilegal y políticamente inadmisible negativa del Gobierno a asumir los costes de la asistencia psiquiátrica»
El manicomio significa limitación de libertades (encierro, segregación sexual, «no poder hablar»), malos tratos físicos y psicológicos y, habitualmente, graves carencias materiales (ropa, alimentación, hábitat). Significa, pues, masiva y sistemática conculcación de derechos y libertades.
Aún sigue siendo el sistema psiquiátrico dominante, con una notable tendencia a persistir. Los nuevos dispositivos comunitarios se dirigen básicamente a nuevos problemas, a nuevas capas de población y, en todo caso, incluso las transformaciones más progresivas lo más que consiguen es aligerarlo, precisando mas las condiciones de internamiento, o modifican su tamaño, su nombre y su dependencia administrativa (centro y dependencias de los servicios sociales o de instituciones privadas), pero manteniendo sus condiciones de funcionamiento y su función, que, básicamente, tiene más que ver con el orden público y con los intereses que lo parasitan que con el tratamiento o la asistencia de los trastornos mentales.
Una tarea interminable
He aquí, pues, una tarea interminable, donde la confluencia de psiquiatría y ley debe negar, invirtiendo, lo que ha sido su relación hasta el presente, cuya expresión paradigmática son las unidades o secciones de Judiciales, manicomio de manicomios o encierro dentro del encierro. Esta nueva forma de relación pasa inexcusablemente por un cambio radical de los procedimientos, donde la oralidad y la presencia sustituyan a los oficios, al burocratismo y a la ausencia de los interesados en el proceso. También exige cambiar los objetos de intervención, del individuo a las instituciones y a las resoluciones administrativas.
A la vez, se abren nuevas tareas, sin duda de enorme dificultad y complejidad: el establecimiento de los límites de intervención comunitaria, los límites de activismo asistencial, la dialéctica entre necesidad de seguimiento (de control) hasta el interior del propio domicilio, y el derecho a la preservación de la intimidad y lo privado.
Y, por fin, ya que hablamos de derechos en la asistencia al enfermo mental, conviene referirse al anterior derecho a la asistencia, que todavía permanece negado en nuestro país, dada la persistente, reiterada, ilegal y políticamente inadmisible negativa del INSALUD y del Gobierno en pleno a asumir los costes de la asistencia psiquiátrica de los beneficiarios de la Seguridad Social.
Onésimo González
Psiquiatra del Hospital Psiquiátrico de Huelva
Los días 6 y 7 de febrero de 1987 se celebró en Sevilla una reunión de las Asociaciones Jueces para la Democracia y Unión Progresista de Fiscales, a la que fue invitada la Comisión de Legislación de la Asociación Española de Neuropsiquiatría. En dicha reunión, entre otros, se tomó el acuerdo de constituir una Comisión de Enlace entre las tres Sociedades, que en alguna medida institucionalice las relaciones que, de hecho, se vienen produciendo entre las mismas hace años. Se designaron los miembros de la Comisión, subdividida en dos (Andalucía Occidental y Oriental, respectivamente), con dos psiquiatras miembros de la Asociación Andaluza, un fiscal y un juez en cada una de ellas. Se propone, asimismo, un listado de temas a considerar en la primera reunión.
Esta primera reunión de la Comisión de Enlace, en lo que se refiere a Andalucía Occidental, tiene lugar en el Palacio de Justicia de Sevilla, la mañana del sábado día 4 de abril, asistiendo a la misma, Serafín García Zarandieta, fiscal; Onésimo González Alvarez, psiquiatra; Antonio Gil Merino, magistrado (suple a Ramón Sáez, juez de instrucción de San Roque, que no puede asistir por motivos profesionales); Manuel Conde, psiquiatra (suple a Francisco Yanes Sosa), y Fernando Delgado Rodríguez, fiscal, dedicándose la reunión a considerar los puntos del orden del día abordados el 7-2-87:
1. Ante la información oficiosa de la existencia de un proyecto de construir un centro psiquiátrico penitenciario en Marchena, se ratifica el criterio contrario a tales instituciones, reiteradamente expresado por las tres Sociedades, y se acuerda recabar información más precisa sobre el proyecto.
2. En segundo lugar, y fue este el punto más largamente debatido, se analizó la grave carencia tanto de recursos y servicios sociales como de dispositivos psiquiátricos intermedios que se expresa en las múltiples y crecientes situaciones de penuria material, sufrimiento psicológico y violencia social que, al final, no encuentran otra respuesta que la punitiva y marginadora. La reforma psiquiátrica, centrada en el desmantelamiento del manicomio, la creación de unidades de agudos en hospitales generales y consultas de psiquiatría en la comunidad, es incapaz de dar respuesta a la cronicidad psicopatológica, que exigiría servicios del tipo de los talleres y otras formas de trabajo protegido, hogares asistidos, centros y hospitales de día, asistencia en el domicilio, etc. A la vez, siguen gravitando sobre el dispositivo psiquiátrico multitud de problemas estrictamente sociales (paro, vivienda, pensiones, etc.) en número ciertamente creciente.
Los anexos 1 y 2 son parte de documentos que se consideraron en el análisis de este apartado, el primero reflexión‑denuncia colectiva sobre la forma en que se desarrolla la reforma psiquiátrica en una provincia andaluza, con numerosos aspectos claramente generalizables a todas las demás, y el segundo, en una perspectiva técnico-jurídica, crítica de la aplicación práctica del 211 y los problemas que plantea.
3. Se acordó invitar a incorporarse a la Comisión al colectivo Derecho y Democracia, y concretamente, un funcionario de prisiones y un abogado del mismo.
4. Se acordó solicitar una entrevista con el Excmo. señor Presidente de la Audiencia Territorial de Sevilla de inminente nombramiento.
5. Se acordó asumir el análisis crítico efectuado por la Comisión de Legislación de la AEN de las NORMAS PARA LA ADMISION DE ENFERMOS PSIQUIATRICOS EN HOSPITALES PUBLICOS, dictadas por el IASAM, y que se acompaña como anexo n.º 3. A pesar del acuerdo existente con la finalidad y el espíritu de tales normas, la forma de las mismas y la burocratización que impone, consigue un resultado contrario al propuesto.
6. A continuación se pasó a analizar las recomendaciones de la Comisión de Estudio de la situación jurídica en que se encuentra la población ingresada en establecimientos psiquiátricos andaluces (documento que se acompaña como anexo n.º 4).
a) No se ve necesario mayor desarrollo de la normativa sobre internamiento involuntario. Se entiende que es suficiente con una correcta aplicación del 211.
b) En cuanto a esta recomendación, nos remitimos a las consideraciones contenidas en el anexo n.º 3.
c) En lo que se refiere a este punto de las recomendaciones… «internamientos de presos preventivos y sometidos a medidas de seguridad», etc., entendemos:
c‑1) Que debe lucharse contra el encierro como exclusiva o única medida de control, siendo preciso arbitrar otras medidas técnicamente fundadas e individualizadas, en el marco de una red completa de servicios, reservándose las medidas extremas de control (en todo caso compañía de personal sanitario, que no encierro) para los casos que está técnicamente indicado.
c‑2) Que es dudosa la legalidad de los psiquiátricos‑penitenciarios, en la medida que alguien absuelto no puede ser penado y que la propia materialidad y organización de tales instituciones niegan su capacidad terapéutica.
c‑3) Los que no requieran medidas límite de control, deben ser asistidos en régimen abierto (c. ambulatoria, servicios intermedios).
c‑4) Para aquellos preventivos o penados que coyunturalmente requieran asistencia psiquiátrica, ésta debe ser prestada en la propia enfermería de la prisión por personal sanitario de los servicios de la comunidad (preferentemente por el mismo equipo responsable de la zona donde la prisión está ubicada).d) Respecto a este punto advertimos la potencialidad terapéutica de la satisfacción de los derechos fundamentales referidos.
e) En este apartado, subrayamos la lentitud con que, en algunos casos, avanzan las reformas.
f) En este punto debemos indicar:
f‑1) Las carencias y limitaciones de recursos y servicios sociales en la comunidad que impiden la salida de muchos internos de los manicomios no necesitados de tratamiento y/o de internamiento.
f‑2) La inadecuación de algunas de las alternativas desarrolladas (remisión a asilos, otro tipo de residencias, algunos pisos), verdadero proceso de transinstitucionalización, en algunos de los cuales se dan situaciones de detención de hecho y otros muestran unas carencias materiales y de organización superiores a las denuncias en los manicomios. Aquí hacemos una doble apelación, a la Administración por una parte, y a la Fiscalía por otra, para que se arbitren fórmulas de inspección e intervención sobre los diversos asilos, residencias y otras instituciones de acogida de ex residentes en manicomios, ancianos, retrasados mentales, etc., en los que se reproduce la lógica manicomial, a veces con mayor intensidad y violencia.
f‑3) En lo que se refiere a los procesos de incapacitación, aparte de considerarse el artículo 203 del Código Civil, debe valorarse la existencia de razones sociales y/o terapéuticas que lo aconsejen. Los procesos de incapacitación masivas e indiscriminados pueden ser contraproducentes.
g) En cuanto a este apartado nos pronunciamos por espacios de trabajo protegido externos a las instituciones y advertimos de las lagunas e insuficiencias de la normativa legal referida a la enfermedad mental como causa de incapacidad para el trabajo.
7. Se acordó, por último, proponer a la Asociación Derecho y Democracia la organización de una jornada o reunión a celebrar en Sevilla, dedicada a debatir los temas hasta aquí considerados, u otros relacionados, en aras a la mayor difusión y sensibilización tanto de los profesionales de los diversos ámbitos implicados como de la población general. Se vio también la conveniencia de utilizar los medios de comunicación social (radio, prensa) para propiciar análisis y debates sobre estas cuestiones.
Sevilla, 4 de abril de 1987.
Serafín GARCIA ZARANDIETA. Fiscal
Onésimo GONZALEZ ALVAREZ (Médico-psiquiatra)
Coordinadores de la Comisión de Enlace de Andalucía Occidental
ANEXO N.º 1
… el nacimiento del Instituto Andaluz de Salud Mental (IASAM) había despertado grandes esperanzas en la posibilidad de transformar los Servicios Psiquiátricos públicos en Andalucía. Cada día que pasa, la frustración es mayor…
… siguen acudiendo a los Servicios Psiquiátricos en demanda de consulta y, sobre todo, de hospitalización, muchas personas con problemas estrictamente sociales, derivados de la difícil situación (miseria material, paro…) en que transcurre la vida de amplios colectivos de población. Para algunos, la Unidad de Hospitalización es el lugar de respuesta a estas situaciones por parte de los Servicios Sociales del Municipio, Provincia, de la Junta o de quien sea.
A la vez, entre los internados de larga estancia quedan retrasados mentales profundos y ancianos con enfermedades físicas crónicas, subsidiarios de atención en servicios no psiquiátricos, también inexistentes en el sector público. Aquí sí empiezan a aparecer respuestas, por parte del sector privado.(posiblemente, lo que en el fondo interesa que ocurra).
2.º Nos parece grave la situación de los enfermos crónicos:
2.1. Por una parte, enfermos de larga estancia manicomial, a los que se han venido arbitrando fórmulas de rehabilitación y reinserción social, en algunos casos con indudable éxito, debido a un esfuerzo del personal absolutamente elogiable. Pero en los últimos meses hemos asistido a una verdadera presión externalizadora, desmedida, y a veces violenta, violencia que han sufrido tanto internos como miembros del personal y que nos ha parecido inadmisible y que, en algún caso, ha provocado verdaderas movilizaciones del personal para impedir decisiones descabelladas (por ejemplo, traslados colectivos de pacientes de un pabellón a otro, sin preparación, sin personal, sin avisar…). Se trataba de echar personas a la calle independientemente de su estado clínico, y sin asegurar las condiciones de vida en el exterior, desplazando los problemas a las familias, vecinos u otras instituciones carentes de recursos. Un supuesto desmantelamiento del manicomio va creando numerosos minimanicomios (asilos, pisos, etc.), a veces sin cobertura económica suficiente, y otras, a pesar de un coste insoportable, con una verdadera degradación de las condiciones de vida de los sujetos (comida, dinero, aseo personal, autonomía vital…).
2.2. A la vez, y al lado de ese cuestionable esfuerzo, se ignoran los enfermos mentales crónicos que no han tenido estancias manicomiales prolongadas, los jóvenes y nuevos crónicos, los crónicos ambulatorios, para cuyas necesidades específicas seguro que hay planes y proyectos, pero nada en la realidad. Cuando se unen enfermedad mental deteriorante grave, de curso prolongado, y dificultades familiares (penuria económica, ausencia o avanzada edad de los padres, etcétera) hay únicamente la breve estancia en la Unidad de Agudos, la visita periódica al domicilio, la inyección mensual… El resto es encierro en el domicilio, vagabundeo sin rumbo. Empleo u ocupación protegida, apoyo psicosocial mantenido, programas específicos de rehabilitación de pacientes a medio y a largo plazo… nada de eso existe. Este problema, a corto plazo, va a ser el origen de una nueva institucionalización, de un nuevo encierro, más duro y difícil de desmontar que el presente. Algunas de las personas con problemas como los referidos ya están en el Psiquiátrico Penitenciario y otros, los que tienen dinero, en clínicas y residencias privadas, encerrados…
3.º En lo que se refiere al trabajo ambulatorio y de hospitalización de agudos, en vez de desarrollar una organización territorializada (sectorizada) y basada en la continuidad de cuidados, usando los diferentes recursos (dispensario, hospital, etcétera) como elementos diferenciados de un mismo equipo, que recurre a uno u otro según la situación clínica de los enfermos… se ha impuesto un modelo escindido, roto, con equipos diferentes y prácticamente incomunicados para trabajo ambulatorio y hospitalario. Cuando un paciente ingresa o se va de alta, cambia de equipo y de médico. A veces, va de uno a otro y de otro a uno… Los conflictos cotidianos que esta situación plantea, el malestar de los pacientes y la tensión entre muchos profesionales marcan la vida diaria de los servicios y acaban produciendo la consecuencia que, en el fondo, muchos desean: la única posibilidad de encontrar continuidad en la atención es acudiendo a los servicios privados, pagando…
ANEXO N.º 2
Aplicación del artículo 211 y problemas que plantea
… la realidad cotidiana de la Administración de Justicia y de la Asistencia Psiquiátrica, nos desvela una praxis que está muy lejos de una normal aplicación de la ley y de la función atribuida al juez como garante del derecho a la libertad y a la seguridad de los ingresados en establecimientos psiquiátricos, que, a modo de somero inventario, pasamos a señalar:
a) En las grandes ciudades, en las que se encuentran atribuidos a distintos órganos judiciales los órdenes civil y penal, la posterior autorización judicial o aprobación de un internamiento involuntario urgente, no suele llegar a producirse:
— Porque los juzgados civiles no dan cumplimiento al artículo 211, so pretexto del exceso de trabajo y la imposibilidad de desplazamiento al centro psiquiátrico.
— Porque el alta del internado se produce antes de la puesta en marcha de los mecanismos judiciales, olvidando el carácter perentorio de los plazos procesales, como ya hemos señalado.
— En otras ocasiones el citado artículo se incumple parcialmente, al concederse la autorización sin el preceptivo examen judicial o el informe de un facultativo distinto al de quien acordó el ingreso.
b) En ocasiones, existen jueces que no distinguen entre autorización y orden judicial, como hemos apuntado atribuyendo al artículo 211 un contenido que no tiene y convirtiendo en la práctica la autorización en orden de ingreso, que estiman debe mantenerse hasta tanto no se revoque por el propio juez.
c) Muchas veces los problemas materiales, accesorios y circunstanciales, alcanzan especial relieve, llegando incluso a impedir la aplicación del artículo 211. Nos queremos referir a los problemas planteados diariamente respecto a la aprehensión y traslado de los enfermos a los centros psiquiátricos, por la inhibición de las distintas Administraciones públicas.
El caso más frecuente es aquel en el que un enfermo mental, por encontrarse en situación de crisis, altera la paz social o familiar, y se solicita por los familiares la intervención de la autoridad y de sus agentes para resolver esta situación de crisis.
En este supuesto es necesario afirmar inicialmente, que la competencia para resolver sobre su internamiento no corresponde al juez penal (juez de guardia), al que, no obstante, se suele acudir. El internamiento deberá resolverse por el juez civil, conforme al artículo 211.
De ordinario los familiares, ante estas situaciones de crisis, solicitan el auxilio de los Servicios Sanitarios Psiquiátricos o de las Fuerzas y Cuerpos de Seguridad, con el fin de proceder a su internamiento inmediato. En la mayoría de los casos y siempre que no han existido contactos previos para resolver esta cuestión, suele plantearse conflictos de competencia negativa entre la Administración sanitaria y los Cuerpos de Seguridad, que terminan con la inhibición de ambos y el planteamiento del problema al juez penal, que no hemos afirmado carece de competencia para resolver sobre el internamiento.
Para obviar de alguna forma estas situaciones y una vez sentado que nos encontramos ante un supuesto de internamiento involuntario urgente, en el que el ingreso inicialmente se acuerda por los facultativos dando cuenta de ello al juez, es necesario afirmar:
1.º Que la asistencia a los enfermos psiquiátricos está atribuida a las Instituciones y Centros Públicos Psiquiátricos.
2.º Que conforme a la Ley de Fuerzas y Cuerpos de Seguridad (Ley Orgánica 2/1986, de 13 de marzo), éstas tienen atribuida, entre otras, la función de: «Auxiliar y proteger a las personas y asegurar la conservación y custodia de los bienes que se encuentren en situación de peligro de cualquier clase» (art. 11.1.b). Y más concretamente las Policías Locales la de: «Cooperar en la resolución de los conflictos privados cuando sean requeridos para ello» (art. 54.1.i).
3.º La inexistencia de servicios específicos de asistencia social y sanitaria para situaciones de crisis.
4.º La existencia de servicios permanentes de Medicina General o Servicio Especial de Urgencia.
Sólo la coordinación y cooperación de estos servicios, cada uno con funciones y medios propios, pueden resolver situaciones como las que estamos analizando…
ANEXO N.º 3
La Comisión de Legislación de la AEN en sus reuniones de diciembre de 1986 en Madrid y febrero de 1987 en Sevilla, entre otros asuntos ha examinado las denominadas NORMAS PARA LA ADMISION DE ENFERMOS PSIQUIATRICOS EN HOSPITALES PUBLICOS dictadas por el INSTITUTO ANDALUZ DE SALUD (IASAM), así como alguna de las consecuencias que está teniendo su aplicación, acordándose proponer a la Junta de Gobierno de la Asociación que se dirija a las autoridades sanitarias de la Junta de Andalucía, de quien depende el IASAM, y les transmita las siguientes consideraciones:
1. El desacuerdo con la normativa en sí, que por el hecho de existir como norma específica para enfermos mentales significa una forma de segregación respecto a otra clase de enfermos. Recordamos que el rechazo a normativas específicas, necesariamente marginadoras, ha sido reiterada y exhaustivamente expuesto a las autoridades desde diversos ámbitos de la Asociación.
2. El rechazo a la gran burocratización que implica la ejecución de las referidas normas, que en la práctica parecen dirigidas a salvaguardar a la Administración sanitaria, cumpliendo requisitos formales que dificultan o impiden la valoración o expresión de lo que realmente creemos que tiene trascendencia: la peculiaridad de cada caso y de cada situación, la necesidad de fundamentar y motivar individualmente las decisiones que se adopten, así como las relaciones entre jueces, fiscales, técnicos sanitarios y sujetos implicados, que deben basarse en la oralidad y la presencia y no en una montaña de oficios, sellos y registros que gravitan como una losa sobre unos y otros.
3. No estamos de acuerdo con la propuesta de incapacitación masiva de todos los internos de larga estancia como al parecer se ha decidido en alguna provincia. Consideramos necesario individualizar las propuestas y, en todos los casos, analizar detenidamente las actitudes de los familiares dados los riesgos de malversación y dilapidación de los bienes. En algunos casos, la presunta garantía judicial puede convertirse, justamente, en lo contrario.
4. Las funciones de las Comisiones de Admisión a que se refieren dichas Normas, creadas por Resolución de la Presidencia del IASAM, de 5 de febrero de 1986, son en realidad, funciones de los equipos sanitarios de las Unidades de Hospitalización. Si en algún lugar no existen o no funcionan debidamente tales equipos, resuélvase esa carencia o esa disfunción, pero sin recurrir al subterfugio de una supuesta necesidad jurídica.
ANEXO N.º 4
Memoria que presenta la Comisión de Estudio de la situación jurídica en que se encuentra la población ingresada en establecimientos psiquiátricos andaluces
(Publicada en el núm. 13 del año 85 de la Revista de la AEN)
6. Recomendaciones
a) Sería conveniente apoyar toda iniciativa legislativa que tienda a la unificación y clarificación de la normativa sobre internamiento psiquiátrico involuntario.
b) En tanto no se produzca el desarrollo normativo del artículo 211 del Código Civil, se propone la interpretación y aplicación del mismo en el ámbito administrativo de los establecimientos psiquiátricos andaluces, en los términos expuestos en el apartado 2.4 de esta Memoria.
c) En cuanto al internamiento de los presos preventivos y sometidos a medidas de seguridad, convendría potenciar las relaciones de los establecimientos psiquiátricos con los órganos jurisdiccionales en el sentido recogido en el comentario sobre Código Penal y Ley de Enjuiciamiento Criminal (apartado 2.5).
d) Promover las condiciones necesarias para que los derechos fundamentales de los internos referentes a la información y comunicación se desarrollen adecuadamente.
e) Corregir las deficiencias detectadas en orden a la protección del derecho a la dignidad humana e intimidad de los internos.
f) Promover las medidas oportunas para encontrar soluciones alternativas adecuadas, de orden asistencial, para los ingresados no necesitados de tratamiento o internamiento psiquiátricos y dar cumplimiento al artículo 203 del Código Civil, respecto a los restantes.
g) Dar traslado del presente informe al Ministerio Fiscal y al Defensor del Pueblo Andaluz, en atención a sus funciones protectoras, y de defensa de los derechos humanos.
h) Reglamentar con normas de régimen interno precisas las actividades laborales de los internos en el Centro.
i) La necesidad de reglamentar, mediante la normativa correspondiente, la administración de los recursos económicos de los internos no incapacitados.
j) La intervención urgente de la Administración para solucionar el problema que plantea, en cuanto a instalaciones el Hospital Provincial Psiquiátrico de Málaga.
k) Potenciar aquellas medidas asistenciales que eviten la institucionalización de los pacientes.
