EN LA ARDIENTE ADMINISTRATIVIDAD

¿INTRUSISMO PROFESIONAL O NEGLIGENCIA JUDICIAL?
O de cómo puede supeditarse la pseudolibertad individual al encarcelamiento morboso

Si es de todos conocido la utilización que el Poder Judicial hace de la Psiquiatría como disciplina ejecutoria de control social sobre vagos, maleantes, locos y drogadictos; la verdad es que generalmente sólo es vista dicha actitud desde un punto de vista, el de obligar a tratarse a quien supuestamente no hay que forzar a ello.
El caso aquí presentado es «más de lo mismo» pero desde la otra cara de la moneda: prohibir tratarse a quien debe someterse a un tratamiento.
Una joven psicótica de aproximadamente diez años de evolución de un síndrome esquizofrénico negativo (mal diagnosticado eufemísticamente como trastorno de personalidad inmadura) presenta un síndrome delirante‑alucinatorio por lo que es ingresada, previa Autorización Judicial, en la Unidad de Agudos del Hospital Psiquiátrico Rebullón (Vigo). Se inicia tratamiento con neurolépticos vía oral y posteriormente retardados. Se objetiva una franca mejoría fundamentalmente a nivel conductual y sociofamiliar, a pesar de lo cual la paciente no desea recibir dicho tratamiento farmacológico. En su razonamiento morboso embarca a un abogado y presenta denuncia por coacciones a su terapeuta. El Juez, tras fugaz valoración forense, dictamina la prohibición de aplicar neurolépticos retard a la paciente, abandonándola a su suerte. Desoída la familia (que solicita el tratamiento dada la franca mejoría clínica), desleído el informe médico, transformado el asunto en «una patata caliente» se traslada de Juzgado sin dar respuesta. El nuevo Juzgado solicita informe médico y explicaciones al tratamiento instaurado a la paciente.
En el momento actual la paciente sigue sin tratamiento, el terapeuta acusado de presuntas coacciones, la familia rogando tratamiento para su hija.
Quizás sea un claro ejemplo de la época light que vivimos: pseudodefensa de los derechos humanos, pseudolibertades, conspiraciones del consenso, evitación de estridencias, etc., en resumen sociedad de diseño.
Pero indudablemente representa un claro ejemplo de intrusismo profesional del Poder Judicial a través de sus operarios (un juez y un médico‑forense) en el campo profesional del psiquiatra. Creer que se defiende la libertad del individuo, retirándole un tratamiento médico, sin previa información, es transformar la libertad del psicótico medicalizado en un atroz encarcelamiento morboso.
El asunto sigue vía judicial y colegial en este momento.
La libertad del individuo es un principio social básico, pero de igual importancia lo es el permitir tratar a un paciente que por su enfermedad no dispone de ella.

 

José Luis Fernández Sanz
Médico‑Psiquiatra. Jefe Clínico de la Unidad de Agudos
Hospital Psiquiátrico. Rebullón. Vigo

VER ANEXOS

 

 

 

 

 

Ilmo. Sr.:
Cúmpleme informarle a V.I. que Doña …, fue ingresada previa expedición de Autorización Judicial por el Juzgado de Instrucción n.º 2 de Lugo y previa valoración del médico forense correspondiente.
El motivo del ingreso fue la ideación delirante de daño y perjuicio junto a alucinaciones olfativas que le llevó a marcharse de casa y solicitar ayuda en otros miembros familiares. El episodio que llevaba aproximadamente un mes de duración se caracterizaba en su contenido por la convicción de que sus padres estaban tramando algo contra ella (sospechas de que le echaban cosas en las bebidas, que por las noches le metía su padre una especie de gelatina en las barras…).
Dicho cuadro clínico persiste en la actualidad, manteniendo la paciente la convicción de los hechos (daño y perjuicio por parte de los padres).
La anamnesis revela una historia que comienza aproximadamente hacia los 16 años, aunque previamente ya había rasgos de personalidad tímida, introvertida, enurética.
A los 16 años parece documentarse una ruptura biográfica tras un periodo de enclaustramiento durante 3 meses aproximadamente.
Acaba B.U.P. y C.O.U. y posteriormente no es capaz de encontrar metas en su vida: decide irse a Salamanca a estudiar Derecho sin conseguirlo; dificultades de relaciones interpersonales; episodios bulímicos; nuevos episodios de encerramiento
La explicación que Paula da a dichas conductas son totalmente simples.
Otros datos clínicos: impulsividad, trastornos de la conducta alimentaria, heteroagresividad…
Ha sido vista y tratada en diversos centros con varios diagnósticos: personalidad inmadura; personalidad límite…, trastornos EEG inespecífico, etc.
Tras el ingreso en nuestro centro se planteó la posibilidad de que se tratara de un cuadro clínico del espectro esquizofrénico tanto por la clínica como por la evolución.
Por ello y ante la existencia de sintomatología activa (ideas delirantes de daño y perjuicio; alucinaciones olfativas, conducta congruente con dichos trastornos) se procedió a iniciar tratamiento neuroléptico.
Dada la alta probabilidad de incumplimiento de las prescripciones por parte de la paciente y ante la larga historia de su enfermedad se valoró la necesidad de tratamiento neuroléptico depot (MODECATE R).
En este momento la existencia de Diligencias Previas 1296/92 impide continuar el tratamiento que consideramos oportuno, máxime cuando desde la instauración del mismo la paciente ha mejorado ostensiblemente en el plano conductual y socio‑familiar a pesar de seguir manteniendo la convicción delirante.
Aunque tenemos la autorización y conformidad de los padres para continuar el tratamiento instaurado; nos vemos imposibilitados para llevarlo a cabo, como creemos necesario, desde nuestro punto de vista médico‑psiquiatra.
Por ello consideramos que la evolución y trastornos de la paciente presente desde este momento son responsabilidad del Juzgado de Instrucción n.º 5 de Vigo, por ordenar la suspensión de un tratamiento contra criterio médico.

Rebullón, a 18 de junio de 1992
EL MEDICO RESPONSABLE,

Dr. Fernández (Jefe Clínico de la Unidad de Agudos)

Acordado en D. Previas, N.º 316/92 de este Juzgado, por presunto delito de coacciones, a virtud de denuncia de D.ª …, cuyo D.N.I. es 36.093.653, que fue interna de ese Hospital Psiquiátrico, dirijo a Vd. el presente a fin de que a la mayor brevedad posible informe sobre los extremos siguientes:
1.º  Remita Historial Clínico de la referida paciente.
2.º  FECHA DE ALTA (última) hospitalaria y tratamiento que debía seguir, así como modo de cumplirlo, especificando el Centro médico a donde acudiría la paciente para recibir las inyecciones de Modecatem.
3.º  Efectos secundarios del referido medicamento y explicación de su necesaria suministración en favor de la salud psíquica de la paciente a la vista de su patología.
4.º  Consecuencias médicas para tal salud que puedan derivarse de la suspensión del referido tratamiento.

En Porriño, a 22 de junio de 1992
LA SRA. JUEZ DE INSTRUCCION

Fdo.: Rosario Cimadevilla Cea
HOSPITAL PSIQUIATRICO EL REBULLON

Ilmo. Sr.:

Cúmpleme informarle a V.I. que Doña … es una paciente de este centro, con el que contactó por primera vez el 2.10.84 (Servicio de Psiquiatría Infantil), posteriormente el 13.4.92 (Unidad de Agudos) para su ingreso (Autorización Judicial).
1.  De la observación intrahospitalaria, exploración psicopatológica, evolución ambulatoria y anamnesis se deduce:
Que la paciente presenta un proceso que irrumpe (sobre una personalidad previa con rasgos de timidez, introversión, trastorno de esfínteres, conductas difíciles, trastornos de la alimentación) aproximadamente a los 16 años con un periodo de tres meses de enclaustramiento domiciliario y signos de inicio de deterioro socioescolar (fracaso y repetición en 3.° BUP, COU y en inicio de carrera universitaria). Se documentan en esa época «manías» o conductas sin sentido (marcha de casa a estudiar a otro domicilio no familiar en la misma ciudad; marcha a Salamanca a iniciar carrera universitaria que podía hacer en Galicia sin ninguna explicación, va a hacer un viaje con sus padres y de repente se va sola en tren en vez de ir con éstos en su automóvil). Conductas que causan perplejidad y extrañeza en la familia y que Paula como mucho consigue explicar simplemente.
Desde entonces se documentan importantes trastornos conductuales, unas veces afectando a la esfera alimenticia (ep. bulímicos) o en la relacional (aislamiento, retraimiento interpersonal, enclaustramiento en su domicilio [últimamente llevaba un año sin salir]).
Fue vista y atendida en distintos lugares con variados diagnósticos: personalidad inmadura, límite, alteración EEG inespecífica.
El 13.4.92 ingresa en la U. de Agudos de este Centro por importantes trastornos conductuales de naturaleza psicótica (fuga de su domicilio en base a cuadro delirante‑alucinatorio) que obligan a intervenir a la Policía Nacional, al aparato judicial (Autoriz. Jud. del Juzgado de Instrucción n.° 2 de Lugo).
El cuadro clínico presentado se caracterizaba por ideación delirante de daño y perjuicio (en relación a sus padres, que querían envenenarla echando cosas en ciertas bebidas, pan y a través de olores) construida sobre ilusiones/alucinaciones olfativas (ocurrencias delirantes). Estaban presentes sentimientos de despersonalización delirantes (no sentía su peso, no tenía sensaciones corporales debido al olor a incienso que su padre había diseminado por toda la casa). La racionalización morbosa que de ello hace Paula le confiere a su discurso un matiz de pseudonormalidad. El efecto es simple y pueril al igual que muchas de sus reacciones. Se objetivó angustia indefinida, miedos indescriptibles que traducen la existencia de una angustia psicótica.
Dicho cuadro clínico, desde el punto de vista diagnóstico es un claro trastorno delirante que junto al inicio en la adolescencia, la existencia de sintomatología de naturaleza deteriorante (autismo, replegamiento, dificultades sociofamiliares, incapacidad de afrontar demandas sociales) y «ex jurantibus» la mejoría con neurolépticos incisivos, inclinaría dicho diagnóstico a un cuadro del espectro esquizofrénico.
Desde su ingreso fue tratada, previa valoración somática que descartó cualquier alteración de dicha índole (EEG normal, analítica dentro de los límites de la normalidad) con neurolépticos.
Valorada la importante mejoría en el plano conductual y sociofamiliar y ante la alta probabilidad del incumplimiento de las prescripciones por parte de la paciente debido a su ausencia de conciencia de enfermedad se decidió instaurar neurolépticos depot (MODECATE R).
Fue dada de alta hospitalaria el 22‑5‑92 con el siguiente tratamiento: TEGRETOL 200 mg. (1 1/2 ‑ 1 ‑ 1 1/2), MELERIL 50 mg. (0‑0‑1), VALIUM 10 mg. (0‑0‑1) y 1 amp. l.M. MODECATE/15 ó 21 días.
En el primer control ambulatorio se pactó con la paciente la supresión de la medicación oral (excepto TEGRETOL) y el mantenimiento de la pauta i.m. de MODECATE.
Inicialmente los controles ambulatorios se han realizado en este Centro.
2.  El Decanoato de flufenacina (MODECATE R) es un neuroléptico de acción prolongada cuyos efectos beneficiosos y secundarios son similares al del resto de los neurolépticos.
Mejora los trastornos perceptuales y cognitivos de los trastornos psicóticos en ausencia de efectos de tolerancia y dependencia.
Entre los efectos secundarios, ninguno de ellos invalidante, tratables con antagonistas y además de desarrollarse con el tiempo cierta tolerancia a los mismos, destacan:
— Extrapiramidales: distonías agudas, acatisia, parkinsonismo, discinesias tardias, S. neuroléptico maligno.
— Cardiovasculares: hipotensión.
— Gastrointestinales: sequedad de boca, constipación…
— Otros.

La elección del mencionado psicofármaco se realiza en base a:
1.º  Demostrada eficacia, en la paciente, en la reducción tanto de su sintomatología delirante‑alucinatoria, como en el efecto desinhibidor y antiautístico.
Prueba de ello es la mejoría clínica y socio‑familiar que se puede documentar a través de los padres.
2.°  La fundada sospecha del incumplimiento de la toma de cualquier psicofármaco similar por v. oral, debido a la ausencia de conciencia de enfermedad.
3.°  La no objetivación de síntomas secundarios graves que obligaran a replantearse 1.° La utilización de antagonitas. 2.° La reducción de la dosis, y 3.° En último lugar la búsqueda de un nuevo psicofármaco.

Todo ello, en base a los principios que rigen la elección de un fármaco antipsicótico: 1.° respuesta farmacológica personal previa (si es positiva se considera indicador válido de elección continuar con el mismo psicofármaco), 2.° indicación primordial en procesos delirantes y esquizofrénicos ante evidencia objetiva de persistencia psicótica y evidencia de mejoría con el tratamiento, 3.° ausencia de efectos secundarios que obligaran a la supresión.
Dejar constancia de que la mayoría de los considerados por la paciente efectos secundarios neurolépticos no son encuadrables como tales y sí como síntomas consustanciales a un proceso psicótico delirante ‑alucinatorio (angustia indefinida, miedos abstractos, pesadillas nocturnas, sensación de irse a volver loca…).
Sí podrían considerarse como tales la inquietud, cierta dificultad para pensar, etc., que no justificarían la supresión del tratamiento por:

1.  No ser incapacitantes.
2.  Tener tratamiento antagonista.
3.  Desarrollarse con el tiempo tolerancia a los mismos.

La supresión del tratamiento puede suponer la reactivación de su sintomatología delirante‑alucinatoria (en la actualidad la paciente mantiene su convicción respecto a la misma, por lo que no sería siquiera una función preventiva, sino claramente curativa), el recrudecimiento de su sintomatología «defectual» (aislamiento, repliegue autístico, deterioro sociofamiliar) de la que hay clara presencia desde sus 16 años. Junto a ello el deterioro familiar y el riesgo de conductas en acting‑out ante las distintas presiones que la paciente está recibiendo en este momento. No olvidar que el stress en personas vulnerables (y Paula podría considerarse así por lo anteriormente expuesto) es un precipitante de las descompensaciones psicóticas, sobre todo en los seis primeros meses y si el paciente no está en cobertura neuroléptica.

Rebullón, a 23 de junio de 1992
EL MEDICO RESPONSABLE

Fdo.: Dr. Fernández (Jefe de Servicio)

ILMA. SRA. JUEZ DEL JUZGADO DE PRIMERA

INSTANCIA E INSTRUCCION N.° 1 DE PORRIÑO

 

 

 

JUNTA DE GOBIERNO

 

1.1.  Carta dirigida a la Asociación Canaria solidarizándose con Rafael Inglott

 

Madrid, a 7 de mayo de 1993

Estimados compañeros de Asociación Canaria de Neuropsiquiatría:

Habiendo tenido conocimiento del lamentable hecho de la Sentencia de la Audiencia Provincial de Las Palmas de Gran Canaria por la cual se condena al Dr. Rafael Inglott por imprudencia simple, queremos que transmitáis nuestro total apoyo a dicho compañero:
Por otro lado, ante la sorpresa e indignación que nos ha producido este incidente, queremos transmitiros algunas reflexiones al respecto:
Resulta sorprendente y lamentable al mismo tiempo, que los profesionales de la Salud Mental de Gran Canaria, que desde hace años se esfuerzan por conseguir cotas más sensatas y de mejor calidad para optimizar la asistencia de los pacientes psiquiátricos, se vean represaliados por una sentencia condenatoria «simbólica» en la persona de nuestro compañero.
El Dr. Inglott, persona de intachable proceder profesional, ha asumido, tanto por sus propias inquietudes, como por las atribuciones y responsabilidades del cargo que desempeña, la puesta en marcha de una serie de iniciativas, que debían tener como fin, que Gran Canaria, abandone los últimos lugares en lo que se refiere al desarrollo de la reforma psiquiátrica en nuestro país. Lamentablemente con poco éxito, dada la escasa atención que se le ha prestado a sus propuestas desde las administraciones públicas que tienen competencias en materia de Salud Mental.
No es, por tanto, exclusiva responsabilidad suya, ni del resto de los profesionales que trabajan en este campo, que se produzcan acontecimientos desgraciados como el acaecido en la persona del paciente que ha sufrido las lesiones por quemaduras.
Este hecho no será el primero ni el último si no se superan las barreras de una asistencia asilar o custodial obsoletas, que centra toda su atención y tratamiento en la reclusión del enfermo mental, desinsertándolo de su medio y manteniéndolo al margen del resto de los pacientes y de los ciudadanos.
Deben existir unidades de internamiento para pacientes que por su patología lo requieran, en los Hospitales Generales, tal y como indica la Ley General de Sanidad, pero este recurso, aunque imprescindible, es sólo uno más de los lugares donde puede ser tratado un paciente con trastornos mentales, por lo que se hace necesario que se doten además Equipos de Salud Mental en la comunidad, suficientes, para que de forma ambulatoria puedan ser atendidos, incluso aquellos que requieran tratamientos prolongados.
El buen funcionamiento de estos dispositivos y su coordinación con el resto de los dispositivos tanto del ámbito sanitario como del social, incluso del judicial será lo que propicie otros horizontes para la Asistencia Psiquiátrica.
Así pues, la responsabilidad de mejorar los niveles de atención a la población que precise asistencia psiquiátrica, es competencia de todos aquellos agentes que intervienen, tanto en el aspecto socio‑político como profesional, por lo tanto no es sólo de los que desempeñan su labor en el campo de la Salud Mental. Se trata de una responsabilidad compartida y no exclusiva de aquellos que más han luchado denunciando las secuelas de la psiquiatría tradicional y la única consideración del enfermo mental como peligroso socialmente.
Por consiguiente no entendemos, qué tipo de «simboIismo» encierra la condena al Dr. R. Inglott, si no es la de castigar a aquel que se ha mostrado más activo y motivado por evitar lo que ocurrió y que con la sentencia se condena.
Un fuerte abrazo para todos vosotros y para Rafael en especial.

 

Junta Directiva de la AEN