REFLEXIONES SOBRE LA PRACTICA DEL INTERNAMIENTO PSIQUIATRICO

Como es sabido, en octubre de 1983 fue abolido, por anticonstitucional, el decreto ministerial que desde 1931 regulaba el internamiento en los establecimientos psiquiátricos del Estado español. Aquel decreto, que en los últimos tiempos no era cumplido con demasiada rigurosidad, no garantizaba los derechos civiles de los enfermos mentales, especialmente en los casos de internamiento forzoso, en que el paciente podía ser privado de su libertad, en contra de su voluntad y por tiempo indefinido, simplemente por una indicación médica o por mandato gubernativo, amén del judicial. A partir de la fecha citada el internamiento no voluntario de los presuntos enfermos mentales quedó regulado por el artículo 211 del Código Civil reformado, por el que dicho internamiento ha de ser siempre decidido por un médico, con criterios terapéuticos y asistenciales, aunque habrá de ser autorizado previamente (o posteriormente, en caso de urgencia por el Juez de Primera Instancia, quien teóricamente aparece como figura garante de los derechos constitucionales de los pacientes, sobre todo en lo que atañe al ingreso y al alta de las instituciones psiquiátricas.

Este importante cambio legislativo, bruscamente introducido en la práctica asistencial, fue recibido sorpresivamente por los profesionales que trabajaban en las instituciones psiquiátricas. La falta de información previa, de las explicaciones necesarias y de las aclaraciones oportunas, contribuyó a crear una situación de desconcierto y de cierta confusión sobre lo que debería hacerse en adelante. Ningún organismo público se había ocupado de difundir las indicaciones precisas al respecto, ni antes ni ahora. Tan sólo la Asociación Española de Neuropsiquiatría, a través de su Comisión de Legislación, se ocupó del tema, y en 1984 envió a sus asociados una circular, en la que se orientaba sobre las interpretaciones posibles a la nueva normativa vigente en los diversos casos. Se había hablado incluso de «vacío legislativo», lo que era técnicamente incorrecto, dado que el nuevo artículo 211 del Código Civil había sustituido, mejor o peor, al decreto ministerial de 1931.

La situación creada por el brusco cambio normativo fue, por lo general, de bastante confusión, despertando actitudes contrarias, sobre todo en los años iniciales, y generando toda clase de incidentes y conflictos entre los responsables de las instituciones psiquiátricas (o, incluso, entre los médicos de guardia) y las autoridades judiciales. La Comisión de Legislación de la Asociación Española de Neuropsiquiatría pensó que era preciso conocer más de cerca esa situación, y estudiarla lo mejor posible, en orden a una mejor clarificación y a la unificación de los criterios sobre el internamiento psiquiátrico. Y para ello, envió en julio de 1984 cartas a los directores de los establecimientos psiquiátricos del país, solicitándoles información y su opinión sobre lo que estaba sucediendo en sus respectivos centros. Posteriormente, el año siguiente, se mandaron nuevas cartas en el mismo sentido. En total, se enviaron 99 cartas, correspondientes a la gran mayoría de las instituciones psiquiátricas, públicas o privadas.

Pues bien, sólo contestaron 30 directores o responsables de centros, de los cuales 21 fueron centros dependientes de diputaciones provinciales, tres dependientes de la AISNA, cinco dependientes de órdenes religiosas hospitalarias y uno era una clínica privada.

En las cartas que había enviado la Comisión de Legislación a los centros, se hacían cuatro preguntas genéricas que posibilitaban respuestas amplias y abiertas. Las preguntas se referían a los ingresos psiquiátricos tanto los voluntarios como los no voluntarios; a la relación existente entre los centros psiquiátricos y las autoridades judiciales; a la situación legal de los enfermos crónicos; y a la información que se daba, o no, a los pacientes sobre la legislación vigente, así como de sus derechos, especialmente en el momento de su ingreso. Por tanto, no se trataba de un cuestionario cuyas respuestas pudieran ser fácilmente codificables, ni tampoco tenía el carácter de un muestreo de connotaciones estadísticas. Se buscaba, tan sólo, el conocer de un modo aproximado la situación creada por la nueva normativa en los centros psiquiátricos, así como también la apreciación y la valoración, más o menos subjetiva, de los profesionales que en ellos trabajaban.

Dicho esto, pasamos a comentar los contenidos de las respuestas recibidas, agrupándolas en diversos apartados.

 

1.­­EL INTERNAMIENTO PSIQUIATRICO

Según la nueva normativa, en relación con el artículo 211 del Código Civil, se contemplan como posibles cuatro modalidades de ingreso en una institución psiquiátrica: 1) el ingreso voluntario, que se efectúa a solicitud del propio paciente, o con su libre aceptación, y por indicación del médico correspondiente, en base a criterios médico-asistenciales; este tipo de ingresos significa que el tratamiento ha de ser en todo momento voluntario, que el médico, o el equipo terapéutico, puede darlo por finalizado cuando lo estime oportuno o cuando el paciente incumpla su compromiso, y que el paciente puede rechazar el tratamiento, solicitar y obtener el alza de la institución en cualquier momento, salvo en el caso en que la hospitalización voluntaria hubiese sido convertida en involuntaria, con la autorización correspondiente del juez. La situación que se da, en el ingreso voluntario, es en todo similar a la existente en cualquier otra institución sanitaria; 2) el ingreso no voluntario, en que el paciente ha sido ingresado en contra de su voluntad, e incluso de la de sus familiares, y que siempre ha de hacerse por estricta indicación médica, pero con la previa autorización del juez; el alta será dada también en base a indicaciones médicas, y habrá de ser simplemente comunicada al juez; 3) el ingreso no voluntario urgente, es una simple variante del anterior y también se produce por indicación médica, pero con carácter de urgencia, lo que habrá de ser comunicado en un plazo no superior a las veinticuatro horas al juez, que deberá autorizarlo a posteriori, y 4) el ingreso por orden judicial, que se realiza por orden expresa de un juez de instrucción en relación con presuntas violaciones del Código Penal por parte del paciente. Este queda a disposición del referido juez, que siempre deberá autorizar su salida de la institución y/o su «sumisión a tratamientos ambulatorios», tras la valoración de los informes psiquiátricos pertinentes.

En relación con los ingresos psiquiátricos, veamos los contenidos de las respuestas recibidas:

1.­­En cuanto a los ingresos voluntarios, resultó que dos centros no respondieron en modo alguno, tal vez porque no los hubiese. Otros cuatro respondieron expresamente en el sentido de que no admitían ingresos voluntarios. En los 24 centros restantes sí admitían ingresos de esta modalidad. En la mayoría de ellos el paciente debía firmar un impreso, más o menos complicado, solicitando el ingreso y comprometiéndose libremente a aceptar las condiciones de la hospitalización, aunque pudiendo romper ese compromiso en cualquier momento, al pedir su alta de la institución. En algún que otro centro las condiciones que implicaban el ingreso voluntario, y que el paciente había de firmar, pudieran haber parecido coactivas para éste y lesivas para el principio de voluntariedad del tratamiento. Concretamente en uno, al ingresar voluntariamente el enfermo quedaba comprometido a aceptar cuantas medidas terapéuticas el equipo asistencial estimase convenientes, lo que podría quebrantar la voluntariedad del tratamiento, aunque implícitamente se le reconocía su derecho a rechazarlo, siempre que pidiese el acta y la firmase, asumiendo «la responsabilidad de los riesgos de su salida». Bastaba incluso con que firmase el acta algún familiar, lo que carecía de sentido, puesto que en caso de tratamiento voluntario la familia no tiene ninguna responsabilidad sobre el paciente, si éste es mayor de edad y no está incapacitado legalmente.
De los 24 centros citados, en tres el principio de voluntariedad del tratamiento no estaba completamente garantizado: en uno de ellos se preveía, en ciertos casos, la posibilidad de retener al paciente en contra de su voluntad durante 15 días, aun habiendo ingresado voluntariamente, lo que podría ser claramente ilegal, concretamente secuestro; en los otros dos, el alta voluntaria del enfermo podía estar condicionada por la conformidad de la familia, lo que resultaba, cuando menos, atípico. En cinco centros de los 24 citados, se comunicaban al juez todos los ingresos voluntarios lo que, según nuestro punto de vista, suponía un aumento de la burocratización y la judicialización innecesaria de la hospitalización voluntaria, que debiera mantener siempre el carácter de libre contrato terapéutico entre el paciente y la institución. Aunque habrá que tener en cuenta la posibilidad, bastante probable, de que muchos ingresos voluntarios sean realizados bajo coacción.
En conclusión, de los 30 centros que respondieron a nuestras cartas, sólo en 15 el principio de la voluntariedad estaba plenamente garantizado, al menos sobre el papel, tanto en el ingreso como en la salida, y sin interferencias judiciales innecesarias. El balance no parecía, por tanto, muy optimista, dada la simplicidad conceptual de este tipo de ingresos.

2.­­En cuanto a los ingresos no voluntarios, autorizados por el juez, en 15 centros se hacían de acuerdo con la normativa actualmente vigente, según nuestro punto de vista.
En siete centros no había ingresos de este tipo, siendo tramitados todos los ingresos no voluntarios por la vía de urgencia, a menudo por la recomendación de los propios jueces. En uno no había ingresos involuntarios. En dos más no había ingresos de ningún tipo. Y en tres más no dieron ninguna respuesta.
En los cuatro centros restantes, para completar los 30, los ingresos de esta modalidad eran efectuados de un modo anómalo, no ajustándose siempre a la normativa vigente. En tres de ellos, los internamientos forzosos se hacían según la normativa de 1931, actualmente abolida. Y en el otro se daba una curiosa división, entre los enfermos «conocidos» de la institución, que eran ingresados si clínicamente los médicos lo estimaban necesario, bastando la simple petición de la familia en algunos casos, sin más trámites ni requisitos; y los enfermos «desconocidos» de la institución, que eran ingresados por indicación médica, dando parte al juez «si fuera necesario». Lo curioso es que esta peculiar normativa había sido elaborada con conocimiento del Gobernador Civil, el Comisario Jefe de la Policía, el Teniente de la Policía Nacional (que no figuran en el Código Civil) y un magistrado de la Audiencia Provincial.

3.­­Con respecto a los ingresos no voluntarios urgentes, 23 de los 30 centros que habían respondido, los hacían de acuerdo con el artículo 211 del Código Civil. En tres centros el ingreso forzoso urgente se efectuaba según el decreto ministerial de 1931. En uno no había ingresos no voluntarios. En dos no había ingresos de ningún tipo. Y en uno más no se respondía de ningún modo.

4.­­En relación con los ingresos por orden judicial expresa, todos los centros los efectuaban en los términos de la citada orden. Excepto en los que no admitían ingresos.

II.­­LAS RELACIONES ENTRE LAS INSTITUCIONES PSIQUIATRICAS Y LOS JUECES

La intervención, y el seguimiento, de los jueces se ha hecho necesaria y obligada en relación con los ingresos psiquiátricos no voluntarios que han de ser autorizados por los mismos en todos los casos, y naturalmente en todos los ingresos por expresa orden judicial. El sentido de dicha intervención judicial es el de garantizar los derechos civiles de los enfermos mentales, sobre todo en lo que respecta a su ingreso y al alta. Consecuentemente, los contactos entre la institución psiquiátrica y la judicial son muchísimo más frecuentes que antes. Por tanto, es muy importante el conocer y el estudiar las relaciones entre ambas, siempre con el objetivo de mejorarlas en lo posible y hacerlas cada vez más flexibles, evitar los conflictos, clarificar los criterios y garantizar el mejor cumplimiento de la ley.

Las respuestas dadas por los directores de los establecimientos psiquiátricos sobre esta cuestión, han sido, en general, ambiguas, parciales, subjetivas y difíciles de evaluar, tal vez porque lo que se preguntaba era demasiado genérico e impreciso. Los directores de 20 centros psiquiátricos consideraban que las relaciones entre los jueces y los médicos eran buenas, sin más, en la mayoría de los casos. Era, probablemente, una opinión bastante subjetiva, que en muchos casos hacía referencia a la mera ausencia de conflictos y tensiones: «las relaciones son excelentes, pues a menudo comemos juntos», comentaba uno de ellos. Lo mismo podía decirse de la apreciación de los directores de otros dos centros, que opinaban que esas relaciones eran regulares, o la de otros cuatro directores, que opinaban que eran malas. Finalmente, otros cuatro directores no dijeron nada en relación a la calificación de esa relación.

Sin embargo, en algunas respuestas aparecían matices mucho más precisos. Así, por ejemplo, nueve directores especificaban que los jueces se desplazaban habitual y periódicamente a la institución para visitar a los pacientes internados forzosamente. Aunque, algunos de ellos, afirmaban que, con mucha frecuencia, esas visitas se relacionaban cuando los pacientes ya habían sido dados de alta. Por el contrario, otros seis directores decían que los jueces no se desplazaban casi nunca al centro. Los 15 directores restantes no decían nada a este respecto, no respondieron.

Muchos directores decían que, inicialmente, habían mantenido reuniones y sesiones de trabajo con las autoridades judiciales, y que, en algunos casos, concretamente en cuatro, esos contactos se mantenían con mayor o menor regularidad.

III.­­LA SITUACION LEGAL DE LOS CRONICOS EN LAS INSTITUCIONES

Nadie ignora que en la gran mayoría de las instituciones psiquiátricas de este país están asilados un considerable número de enfermos crónicos, con largos años de institucionalización, que en muchos casos fue iniciada forzadamente de acuerdo con el decreto de 1931. Son enfermos que, aunque muchos de ellos estén libres de síntomas psiquiátricos, no pueden ser dados de alta sin más, a causa del avanzado proceso de desocialización que han sufrido en la institución. Era, y es, urgente el revisar la situación legal de estos pacientes de un modo individualizado, caso a caso, y el arbitrar vías de solución para legalizar su situación y para garantizar plenamente sus derechos constitucionales. En su día la Comisión de Legislación de la Asociación recomendó a sus miembros, especialmente a los que trabajaban en instituciones psiquiátricas, que se podría dar a los crónicos, al menos provisionalmente, el estatuto de enfermos voluntarios, lo que significaría respetar el principio de voluntariedad de los tratamientos; que se hiciese una revisión clínica de todos los pacientes en tal situación, y que se debería pasar informes individualizados de todos ellos al Ministerio Fiscal, para que procediese o no a iniciar el oportuno expediente de incapacitación en aquellos casos previstos en el artículo 200 del Código Civil.

Con respecto a la situación legal de los crónicos en las instituciones, la respuesta de los directores fue bastante diversa. En tres centros no tuvieron que plantearse tal cuestión, pues no albergaban enfermos crónicos. En cuatro centros, reconocían que ni tan siquiera se habían planteado nada en referencia a esta cuestión. Y en otros 12, simplemente no respondían a esta pregunta.

En 11 centros, se afirmaba que se había iniciado la revisión clínica, de un modo individualizado, de todos los pacientes de este tipo, con vistas a la legalización de su situación. En otros cuatro se había pretendido la incapacitación masiva de todos sus enfermos, iniciando en Magistratura los oportunos trámites jurídicos: concretamente, en uno de ellos se había propuesto la incapacitación de todos los crónicos, incapacitación que el juez había denegado en todos los casos.

Sólo en siete centros se afirmaba haber considerado a la mayoría de los crónicos como enfermos voluntarios, sin que constase expresamente que eso hubiese significado una mayor garantía para sus derechos constitucionales y que se había iniciado el envío de informes individualizados al Ministerio Fiscal, para que actuase en consecuencia.

En resumen, el panorama en cuanto a los crónicos institucionalizados era predominantemente desolador, como era de esperar, dado su «crónico» estado de abandono.

 

IV.­­LA INFORMACION A LOS PACIENTES

En una sociedad democrática es sumamente importante, y es un derecho, el que los pacientes que son o estén internados en una institución psiquiátrica sean, de hecho, informados en cada momento de su situación legal, así como de sus derechos civiles, especialmente en los casos en que han sido ingresados de un modo no voluntario y en el momento del ingreso.

En este sentido, las respuestas de los centros no eran, por lo general, demasiado explícitas. Sólo en 10 de ellos se afirmaba informar sistemáticamente de sus derechos, y de su situación, a los pacientes y a sus familiares. En tres, la información se facilitaba «sólo en algunos casos». En otros cinco se reconocía no dar información alguna. Y en los 12 restantes no se respondía.

 

V.­­OTROS ASPECTOS

En las respuestas dadas a nuestras cartas, muchos directores de instituciones psiquiátricas hacían observaciones y sugerencias en torno a las cuestiones planteadas, que, de algún modo, reflejaban el estado de opinión de los profesionales, así como la valoración, más o menos subjetiva, de la situación creada por la nueva normativa en materia de internamiento psiquiátrico.

Eran frecuentes las quejas referentes a la supuesta intromisión de los jueces en unas actuaciones consideradas como meramente médicas, quejas que parecían traducir la defensa, más o menos encubierta de intereses corporativistas. Algunos también se lamentaban de la excesiva burocratización que el cambio de legislación había supuesto. Otros manifestaban un cierto confusionismo entre lo que es, o debe ser, la autorización judicial para el internamiento no voluntario de los pacientes y la orden judicial de internamiento forzoso, confusionismo que se acentuaba por la actitud de algunos jueces que interpretaban erróneamente el artículo 211 del Código Civil y ordenaban el ingreso inapelable de algunos pacientes, a menudo a instancias de los familiares, ignorando que el ingreso no voluntario ha de efectuarse por indicación médica y con la autorización judicial, salvo en los casos en que presuntamente se haya violado el Código Penal. En otras cartas, se manifestaba estar de acuerdo básicamente con la nueva normativa vigente, aunque se lamentaba también el que en muchos casos los jueces no pudiesen cumplir adecuadamente los fines de esa normativa, por diversas motivaciones.

CONCLUSIONES

1.­­La inquietud y el desconcierto iniciales ante la implantación de la nueva normativa vigente en materia de internamiento psiquiátrico, derivada, en buena medida, de la desinformación generalizada y de una inadecuada aplicación de la misma en muchos casos, agravadas por la inercia y por la resistencia que siempre surgen ante cualquier fenómeno de cambio. Faltaba la necesaria clarificación y unificación de criterios, que el tiempo y la práctica podrán ir corrigiendo, si se tienen claros los objetivos: la garantía jurídica de los derechos constitucionales de los enfermos mentales, que deben prioritarios intereses menores o meramente corporativos. Puede haber existido alguna confusión, pero no vacío legislativo. El artículo 211 del Código Civil es suficiente para regular el internamiento no voluntario, siempre que sea aplicado adecuadamente con las partes implicadas. Es rechazable por propia iniciativa de legislación específica sobre internamientos psiquiátricos, que sería discriminatoria para los pacientes en relación con otros internados por motivos diferentes, y supondría un retroceso en sus garantías jurídicas.

2.­­Es fundamental la clarificación y la distinción nítida entre la autorización judicial para el internamiento psiquiátrico no voluntario, que siempre ha de ser decidido por el médico con criterios exclusivamente terapéuticos, y la orden judicial de internamiento, que sólo puede darse en caso de supuesta violación del Código Penal. En consecuencia, es muy necesario mejorar la comunicación entre las instancias psiquiátricas y las judiciales, hasta ahora infrecuente y excesivamente burocratizada, fomentando los contactos personales, con el fin de homologar criterios de actuación en la realidad concreta.

3.­­Es fácilmente constatable la escasez de recursos del aparato judicial para cumplir adecuadamente los objetivos de la nueva normativa: la garantía jurídica de los derechos constitucionales de los enfermos mentales. En este sentido, sería conveniente una adecuada dotación de recursos técnicos suficientes a los juzgados, para el cumplimiento de sus funciones.

4.­­Se hace preciso poner el mayor énfasis en regular la situación jurídica de los enfermos crónicos y en garantizar realmente sus derechos constitucionales, aspectos tradicionalmente descuidados. En este sentido, será necesaria la intervención del Ministerio Fiscal en las instituciones psiquiátricas, públicas y privadas.

Madrid, junio de 1986.

Teresa CAPILLA, Serafín CARBALLO, Enrique GONZALEZ DURO y Alicia ROIG-SALAS
(De la Comisión de Legislación de la A.E.N.)

 

Justicia y red asistencial: Necesidad de su coordinación (*)

Ramón GARCIA (**)

 

(*)­­Este trabajo fue presentado en el II Congreso de la Unión Progresista de Fiscales celebrado en Sitges los días 12, 13 y 14 de junio de 1987
(**)­­Psiquiatra. Miembro de la Comisión de Legislación de la A.E.N.

Varias son las cuestiones que interesan por igual a los sectores de la Asistencia y de la Justicia.

Sin duda, y en primer lugar, todos los aspectos referidos a la Legislación: desde la intervención en proyectos de nuevos textos legales —aportaciones a la legislación psiquiátrica, proyecto de legislación de menores en estudio, etcétera—, hasta la interpretación de los ya existentes. Pero, además, y ya en los supuestos de la práctica cotidiana, interesan por igual a la Justicia y a la Asistencia:

1.°­­Todos aquellos casos que iniciando su recorrido en la aplicación de la justicia misma deben pasar a ser asistidos por la índole de sus problemas: Menores con comportamientos problemáticos o, sencillamente, con severas dificultades sociales; hombres y mujeres que deben morir en vida tras un proceso de incapacitación… y, en relación estricta con la enfermedad mental, los inimputables, los del eximente parcial, los procesados con indicios de alteración mental y los penados aquejados de enfermedad mental.

2.°­­Todos esos otros casos que iniciando su recorrido desde la necesidad de ser asistidos —a causa de su vejez, de su drogodependencia, de su problemática psicosocial, de su enfermedad mental…— deben pasar por la justicia para la autorización de su internamiento: ingresos involuntarios, ordinarios y urgentes.

3.°­­El colectivo todo de internos —miles en España— que habiendo sido ingresados en pasados años en Centros públicos y privados están a la espera de la revisión de su situación, en muchos casos indigna desde la perspectiva de la condición humana e ilegal desde la perspectiva del derecho actual (art. 211 del C.C.). Casos hay, a este respecto, cuya situación debe ser calificada de verdadero «secuestro».

4.°­­Interesará igualmente a la Justicia y a la Asistencia el estar atentos a aquellos planes de política asistencial que hacen recaer sobre ese colectivo de asistidos —históricamente marginal, en muchísimos casos profundamente maltratado y, no se olvide, permanentemente indefenso— nuevos agravios: exhospitalizaciones improvisadas, traslados —de menores, de viejos, de enfermos mentales— de aquí para allá y de allá para acá como si de simples objetos se tratara; incapacitaciones masivas, etcétera.

5.°­­Por último, interesará también a la Justicia y a la Asistencia aquello que acogiendo el sentido último de los cuatro supuestos anteriormente citados se extiende a otros idénticamente importantes, pero no puntualizados, a saber: velar porque se cumpla ese precepto recogido constitucionalmente y que se refiere al derecho a la salud, esto es, el derecho que todo ciudadano tiene a una asistencia digna, acorde con su problemática específica y en las mejores condiciones posibles para la resolución o mejora de su dolencia o, más en general, de su problema.

Y para ello se precisa, ante todo, de una red asistencial que acoja las necesidades reales detectadas, unas veces, desde la Justicia, otras desde la Asistencia y, en muchas ocasiones, desde ambas instancias; una red suficientemente dotada —de presupuestos, de medios materiales en general y de humanos en concreto—, debidamente cualificada, tan variada como las necesidades a las que se deba atender y siempre pensada y dirigida para cumplir con sus propios fines: la prevención de la salud, la resolución del problema específico cuando éste ya ha surgido y la rehabilitación y/o resocialización de la persona que lo vivió. Y debo decir que en nuestro país, desgraciadamente, la tal red adolece de extremosas lagunas y múltiples deficiencias tanto en orden a la diversidad y número de dispositivos como, en muchas ocasiones, en relación con la orientación y calidad de los existentes. Por ejemplo, en uno de los sectores de la Asistencia que mejor conozco —el psiquiátrico— tales lagunas y deficiencias son de bulto.

Para los enfermos estrictamente judiciales existen, por una parte, los Penitenciarios Psiquiátricos (Carabanchel y Yeserías en Madrid y Fontcalent en Alicante), y alguna que otra Unidad de Judiciales en ciertos Hospitales Psiquiátricos. Respecto de la profunda negatividad de unos y otras no voy yo a extenderme y les remito a la lectura de los Informes sobre «el Centro Asistencial Psiquiátrico Penitenciario de Madrid», «la Unidad de Judiciales de la Clínica Mental de Sta. Coloma de Gramanet (Barcelona)» y «el Sanatorio Psiquiátrico Penitenciario de Fontcalent (Alicante)» (REVISTA DE LA ASOCIACION ESPAÑOLA DE NEUROPSIQUIATRIA, números 14, 21 y 23, respectivamente).

También, sin duda, los enfermos estrictamente judiciales —al igual que los que no lo son— podrían ser ingresados en los Hospitales Psiquiátricos Públicos, pero hemos de decir que, en este sentido, en muchos casos están cerrando sus puertas para nuevos ingresos sin que, al mismo tiempo, se hayan creado nuevos dispositivos capaces de acoger de manera real tales demandas. Por otra parte, muchos de estos Hospitales Psiquiátricos siguen siendo en su estructura, su organización y régimen de vida simples y puros manicomios que ni hoy, ni nunca, sirvieron para tratar sino tan sólo para recluir… Pero es que aún hay más: en algunos lugares de la geografía nacional los tales manicomios han cambiado su nombre por el de «Residencias asistidas» y se les ha dejado en peores condiciones de las que ya estaban ya que, entre otras cosas, se ha sacado del establecimiento al personal más cualificado: ¡Como ya no es hospital!

Está también, por supuesto, la posibilidad de tratamiento ambulatorio, tanto para enfermos judiciales —el art. 8 del Código Penal así lo plantea— como para no judiciales: Ambulatorios del INSALUD (los tradicionales dispensarios de la Seguridad Social) y los Centros de Salud… Pero estamos ya constatando que allá donde se han puesto en marcha los denominados Centros de Salud Mental de Zona están siendo en muchos casos desbordados, entre otras cosas por la ausencia en la Comunidad de todo tipo de estructuras asistenciales intermedias.

Y aquí pongo yo un etcétera que lo podrán ir rellenando Vdes. desde su conocimiento de este sector psiquiátrico y de otros sectores de la Asistencia distintos al psiquiátrico, pero igualmente relacionados con la Salud Mental y, en muchos casos, con la Justicia: Menores, Viejos, Minusválidos, Deficientes, Drogodependientes… y Servicios Sociales en general.

Añadiré, por último, que junto a estas deficiencias se echa en falta, también, un asomo de coordinación ágil y efectiva entre los diversos sectores de la Asistencia misma y de éstos con la Justicia, cosas ambas que hacen todavía más inoperante el sistema.
Pero aun teniendo en cuenta tantas y tan variadas dificultades o, precisamente, por tener plena conciencia de ellas me permito yo aquí dirigir a la Justicia y a la Asistencia una serie de comentarios e, incluso, algunas recomendaciones:

En primer lugar, y ante todo, la necesidad de realizar un esfuerzo permanente para superar en la práctica todo tipo de planteamiento corporativo; planteamiento que tantas y tan repetidas veces lleva a uno y otro sectores a concluir con aquello de «el bueno soy yo», «la razón es mía»…, «la culpa, el fracaso es del otro». Quejas y culpabilizaciones mutuas que conducen a la ocultación de las verdaderas causas de aquellas dificultades —tan reales como graves— con las que la Justicia y la Asistencia topan a la hora de enfocar y solucionar dignamente el «caso» cotidiano.

Superado todo atisbo de corporativismo, fácil nos será acordar que por encima de los profesionales de la Justicia, al igual que por encima de los profesionales de la Asistencia está la Salud Pública; sí: la nuestra propia y la de nuestros vecinos y convecinos. E inmediatamente, y en función de ello, acordaremos también que en el momento en que se ha hecho patente y se ha hecho valer un problema cierto de salud mental, la resolución del tal problema debe primar por encima de cualquier otra consideración. En ese momento, tanto la Justicia como la Asistencia deben ponerse abiertamente al servicio de la salud de aquella persona que sufre su falta.

Sobre estos acuerdos básicos se alza espontáneamente un interés común, a saber, la permanente promoción de una red asistencial bien orientada que sea capaz de atender dignamente tales necesidades de salud. Y, naturalmente, su homólogo: la constante promoción de una Justicia lo suficientemente lúcida y ágil para estimular y velar por la realización práctica de ese derecho a la salud… Allá donde estén tales dispositivos habrá que aprovecharlos al máximo y donde no los haya habrá que crearlos e, incluso, exigirlos como lo que son: imprescindibles instrumentos de trabajo.

Ahora bien, debo añadir de inmediato que no todos los dispositivos (en ocasiones mal llamados asistenciales), sirven realmente. Ya dimos las claves de positividad de tales dispositivos cuando escribimos en páginas precedentes que «se precisa» (…) una red asistencial suficientemente dotada —de presupuestos, de medios materiales en general y de humanos en concreto—, debidamente cualificada, tan variada como las necesidades a las que se debe atender y siempre pensada y dirigida para cumplir con sus propios fines: la prevención de la salud, la resolución del problema específico cuando éste ya ha surgido y la rehabilitación y/o la resocialización de la persona que lo vivió». Y sobre estas claves quiero yo ahora concretar algunas orientaciones.

Para ello, y en relación con los enfermos estrictamente judiciales (inimputables, con eximente parcial, procesados con indicios de alteración mental) recordaré aquí una de las Conclusiones a las que en su Informe sobre el Centro Asistencial Psiquiátrico Penitenciario de Madrid llegaba la Comisión de Legislación de la Asociación Española de Neuropsiquiatría en septiembre de 1985:

«El desamparo legal de estos internos, la indefensión, la carencia de derechos, la sumisión a tratamiento médico-farmacológico forzoso y, por último, el no conocer su día de salida y el fin de su reclusión, nos obliga a pedir la desaparición de Centros como el Psiquiátrico Penitenciario de Carabanchel; Centros llamados «hospitales» o lugares de asistencia y que no son más que Centros de reclusión donde los derechos de sus presos son inexistentes y donde el proceso terapéutico de cura no existe.»

Ratificando y ampliando tal «Conclusión» voy a transcribirles también como orientación más general y, si quieren, como tema abierto a discusión, los Comentarios que la misma Comisión de Legislación, pero formada ahora por nuevos miembros, hacía en su Informe sobre la Unidad de Judiciales de la Clínica Mental de Sta. Coloma de Gramanet (Barcelona):

«… Pero lo que nos parece más importante y que está más allá y más acá de todas las deficiencias puntuales aquí reseñadas es que una “Unidad” como la descrita niega los principios básicos para una real relación terapéutica: la custodia —entendida como negación radical de todo atisbo de libertad—, la rígida y absoluta reclusión no se avienen con la terapia y suponen una contradicción permanente con la letra y el espíritu de la finalidad del internamiento como “medida” que es, antes que cualquier otra, el tratamiento, la rehabilitación, la reinserción… en última instancia, la curación del enfermo.»

Es por ello que una y otra vez, y desde diversos ámbitos, se ha puesto de manifiesto la extrema negatividad de estas «Unidades Judiciales», al igual que de los «Psiquiátricos Penitenciarios» y, también, de los «Módulos Psiquiátrico-Penitenciarios» que, desde algunas instancias con poder, pero poco informadas de las reales necesidades asistenciales y de los principios básicos a tener en cuenta para sus posibles soluciones, en la actualidad se están proponiendo. En contrapartida, se han sugerido y seguimos sugiriendo otras alternativas:

1.º­­Se debe tender a que la inmensa mayoría de los pacientes psiquiátricos —judiciales y no judiciales— sean tratados en la Comunidad: bien en sus propios domicilios, bien en régimen ambulatorio, bien en «Unidades intermedias» (Hospitales de día, talleres y clubes terapéuticos…), etc. La experiencia psiquiátrica así lo aconseja y el Código Penal, en su art. 8, 1.º, lo sugiere expresamente: «…Cuando el tribunal sentenciador lo estime procedente, a la vista de los informes facultativos que asistan al enajenado y del resultado de las demás actuaciones que ordene, podrá sustituir el internamiento, desde un principio o durante el tratamiento, por alguna de las siguientes medidas: a) Sumisión a tratamiento ambulatorio…».
Las grandes lagunas y las múltiples deficiencias de nuestra red asistencial no deben hacernos olvidar que lo antedicho es una regla de oro para la eficacia terapéutica y, en consecuencia, animo desde aquí, tanto a la Justicia como a los medios psiquiátricos, a estimular e, incluso, exigir a las diversas Administraciones pongan en funcionamiento los suficientes recursos asistenciales para que el principio básico del tratamiento en la propia Comunidad se haga posible en la práctica totalidad de las situaciones.

2.º­­En los casos en que fuera imprescindible el internamiento —voluntario, involuntario o por orden judicial— éste deberá hacerse ateniéndose al régimen hospitalario general que ha de suponerse estará pensado del mejor modo posible con vistas a cumplir su finalidad primordial: que el paciente reciba las atenciones terapéuticas más convenientes para la solución de su problemática.

3.º­­Por último, para aquellos casos —estamos convencidos que serán pocos— en que la reflexión conjunta de la Justicia y la Psiquiatría —esto es: valoración serena y meditada del tribunal sobre un minucioso estudio psiquiátrico del caso— den por sentado que no pueden acogerse a una u otra de las alternativas antedichas por creer está en juego la garantía de la defensa social, pensamos que la mejor solución sería la creación en las cárceles de una «Unidad de Enfermería Psiquiátrica» en la que el preventivo o el penado con trastornos psíquicos fuera atendido por el Centro de Salud Mental del Area en la que el establecimiento penitenciario estuviera ubicado, al tiempo que se pusiera a su servicio cualquier otro dispositivo asistencial que en dicha Area existiese.

Por otra parte, y volviendo al enfermo mental en general y a su derecho a una atención digna, quiero completar el planteamiento repetidamente sugerido: aparte del Hospital y aparte de los Centros de Salud Mental, se precisan una serie de estructuras intermedias abiertas a la Comunidad: Centros comarcales con un tope razonable de internamiento y de número de camas, hospitales de día, talleres terapéuticos y de rehabilitación, apoyos domiciliarios, ayudas económicas, empleos alternativos, etc. Se precisa, también, una coordinación real y ágil con todos los recursos comunitarios (Servicios sociales, servicios de infancia, servicios sanitarios…) y de todos ellos con la Justicia, una Justicia, a su vez, que debe ganar en efectivos y agilidad para ser operativa.

En el logro de todo ello estamos comprometidos tanto la Justicia como la Asistencia, y siendo así que ni estas orientaciones ni la puesta en marcha de los dispositivos necesarios para que se cumplan en la práctica nos van a llover del cielo sino que, muy por el contrario, habrá que estimularlos permanentemente y, en ocasiones, exigirlos, es por lo que proponemos que desde este Congreso de la Unión Progresista de Fiscales se anime y se avale la creación de grupos de trabajo y comisiones jurídico-asistenciales locales, comisiones que formadas por expertos de la Justicia y de la Asistencia y abiertas a todas aquellas agrupaciones y colectivos que tengan directamente que ver con la problemática en cuestión (desde los colectivos de asistidos hasta los de sus familiares) tendrían como funciones sobresalientes los siguientes:

a)­­La recogida —desde la Justicia y la Asistencia— de datos y el análisis y puesta en común de los mismos.
b)­­El estudio de las más graves deficiencias detectadas y el apunte de orientaciones que propicien su solución.
c)­­La denuncia de casos flagrantes, individuales y colectivos.
d)­­La activa intervención sobre el medio institucional para la buena marcha de la Asistencia y, en última instancia, en pro de su dignificación: información y estímulo, para una intervención positiva, sobre los medios jurídicos (jueces, fiscales, forenses) y sobre las Instituciones Públicas de las que depende la Asistencia (Consejerías, Diputaciones, Ayuntamientos…).
e)­­Intervención directa sobre la opinión pública a través de las Revistas, Encuentros, Congresos, etc., que promueven las diversas Asociaciones representadas en tales Comisiones e, igualmente, y siempre que se crea oportuno, a través de los medios de comunicación locales o nacionales.

Tales Comisiones ya han empezado a surgir en algún que otro punto de la geografía nacional y esperamos que en un futuro próximo se asienten y extiendan de modo y manera que la Justicia y la Asistencia consoliden su coordinación y mutuo apoyo en favor de esos colectivos que por haber perdido su salud mental han sido históricamente maltratados y, generalmente, abocados a la indefensión. ¿Estarán los miembros de la Justicia y los profesionales de la Salud Mental a la altura de las circunstancias? (1).

(1)­­A juzgar por los «Logros» alcanzados en los casi dos años transcurridos desde que yo leí esta Comunicación bien puede decirse que las «circunstancias» nos han sobrepasado: la idea de esas Comisiones jurídico-asistenciales independientes ha sido manoseada interesadamente desde el Poder invalidándolas en la práctica, nada novedoso se ha creado para solucionar los múltiples problemas que apuntábamos, los Psiquiátricos Penitenciarios que ya existían siguen idénticos a sí mismos… y ahora —febrero de 1989— nos enteramos que el manicomio de Albacete que con el esfuerzo de un buen número de profesionales casi se logró vaciar a lo largo de los últimos años (66 internos quedan) dándole salida digna a sus antiguos inquilinos, se reconvierte, por obra y gracia de un decreto de la Dirección General de Instituciones Penitenciarias, en nuevo y lustroso Penitenciario Psiquiátrico (esto es, cárcel + manicomio).

Algunas reflexiones sobre la despenalizacion de la esterilizacion de las personas incapaces por grave deficiencia psiquica

 

A. ROIG SALAS (*)

 

(*)­­Comisión de Legislación.
(**)­­No se menciona de qué especialistas se trata.

La Comisión de Legislación de la AEN se plantea las siguientes reflexiones acerca de la nueva redacción del artículo 428 del Código Penal, en torno a la despenalización de la esterilización en personas incapaces por deficiencia psíquica, reflexiones que presentamos a la Junta Directiva y que esperamos puedan ser analizadas y debatidas en el colectivo de la Asociación.
La sola lectura del artículo 428 del Código Penal: «Sin embargo, no será punible la esterilización de persona incapaz que adolezca de grave deficiencia psíquica cuando aquélla haya sido autorizada por el juez a petición del representante legal del incapaz, oído el dictamen de los especialistas (**), Ministerio Fiscal y la exploración del incapaz…», nos plantea la arbitrariedad, falta de rigor científico y riesgos de la medida despenalizadora.
Se habla de «incapaz» y en ningún caso se limita lo excepcional de la medida. En nuestro pais, está aumentando el número de personas incapacitadas de una forma alarmante, ejemplo de ello son las propuestas de incapacitación de pacientes internados en centros psiquiátricos como medida «a priori» porque no parece plantearse que lo que puede promoverse como una medida de tutela, es, a la vez, una medida que lleva a la persona a su «muerte civil» y a una lesión de sus derechos.
La medida no se prevé ni delimita de una forma individualizada y EXCEPCIONAL como debería ser. Difícilmente se promueven incapacitaciones temporales, parciales, graduales, como nuestro avanzado Código Civil prevé: el incapacitado queda sin voz… y es, a partir de ese momento, donde queda a merced de la decisión de OTRO, del tutor (familia), y de la Justicia.
Las incapacitaciones están dirigidas, hasta la fecha, en un gran número de casos, a los enfermos mentales diagnosticados, como bien sabemos, en su mayoría, «de grave deficiencia psíquica», o de enfermedad irreversible, lo cual podría afectarles e incluirlos como posibles candidatos a dicha medida.

 

La motivacion
Se trasluce, desde los colectivos que han promovido dicha medida (véase ponencias presentadas en unas jornadas dedicadas al tema, en Barcelona, la primavera pasada), una necesidad de proteger «la libre sexualidad» del deficiente psíquico.
Es evidente que la demanda sociofamiliar también aparece, así como la negación del derecho del incapaz a procrear; tanto una como otras nos parecen cuestionables.
Hay medidas, y muchas, de contracepción que no lesionan un derecho tan FUNDAMENTAL como el de la procreación, no mutilan a las personas y, por tanto, no serían IRREVERSIBLES como, de hecho, es la medida de esterilización —«la causación de un mal para evitar otro mal»—.
La esterilización puede servir para el bienestar de la familia y no del sujeto incapaz.
Estudios realizados en otros países europeos y corrientes de pensamiento en Estados Unidos, no sólo rechazan las medidas de esterilización, sino que plantean la obligación de que el Estado proteja («estado asistencial») el DERECHO a que personas deficientes tengan hijos con la cobertura asistencial necesaria, para que el peso y responsabilidad no recaiga tan sólo en las familias. No parece que esta posibilidad se haya ni siquiera planteado y analizado en nuestro país.
Deberíamos reflexionar en defectos de forma, como lo cuestionable del término «grave deficiencia psíquica»: ¿quién y cómo se delimita la gravedad y la deficiencia?… ¿quiénes y cómo exploran tales diagnósticos?…
No hace falta pecar de posible desconfianza al pensar en posibles diagnósticos realizados a través de algo tan poco riguroso como los tests de coeficiente de inteligencia, y la falta de valoración de una posible y real REHABILITACION de los deficientes a través de una continua asistencia educativa, social y familiar; asistencias integradoras y no marginadoras, que posibilitan avances importantes en personas aquejadas de deficiencia.
La dificultad y errores cometidos en torno a diagnósticos de GRAVEDAD e IRREVERSIBILIDAD es un hecho: ¿cuántos deficientes diagnosticados no lo son?; ¿cuántos niños aquejados de psicosis o trastornos graves de conducta son diagnosticados deficientes psíquicos?; ¿cuántos esquizofrénicos erróneamente diagnosticados de irreversibles se han dado en la historia de la psiquiatría?…
Ante algunas de estas cuestiones, y muchas otras que excederían nuestras reflexiones, pensamos y cuestionamos la medida de despenalización tal como queda redactada, por los RIESGOS AMPLIOS QUE CONLLEVA. Saco sin fondo, con barniz progresista y liberalizador, que permite y abre la posibilidad a que un gran número de ciudadanos «los incapaces», los que NO TIENEN DERECHO A CONSENTIR por sí mismos, día a día en aumento, puedan ser esterilizados. Y nos preguntamos, alarmados, cómo en nuestro país, sin debate alguno, debate que en otros países ha durado largos años, se ha propuesto tal medida de un día para el otro, sin meditar seriamente en los riesgos y en la falta de procedimiento. Quizá sea importante recordar e ir al pasado.
En los años 30, el doctor Lafora nos habla del tema de la eugenesia y esterilización. El estaba básicamente de acuerdo en las medidas eugenésicas, tal como se estaban planteando en USA. Lafora, nos explica cómo en California «se habían realizado, en pro de la raza y de la protección de la sociedad, 6.255 operaciones de esterilización entre 1909 y 1929, realizadas a locos incurables, degenerativos y deficientes mentales». Tres cuartas partes de las intervenciones se realizaron a deficientes psíquicos. El argumento económico era muy frecuentemente utilizado por los eugenistas: el Estado consumía un presupuesto enorme en USA dadas las cifras altísimas de enfermos mentales internados en instituciones «considerados la mayoría de inteligencia inferior», había, pues, que «limitar» la procreación, la reproducción de los seres que podían «degenerar la raza». Estos planteos vigentes de los años 20 y 30, siguen vigentes en la actualidad en USA, donde siguen realizándose en algunos Estados intervenciones de esterilización, a criminales y psicópatas y en dos Estados a epilépticos, sin excluir el colectivo de deficientes, que sería el primer candidato.
En 1931, en nuestro país se habló sobre la esterilización de psicópatas, en una asamblea penitenciaria, sin llegar a un acuerdo.
En realidad parece que pocas fueron las personas que apoyaron la posibilidad de utilizar técnicas de esterilización no voluntarias en España, no sólo por motivos religiosos o humanitarios, sino también por la «poca seguridad» para determinar la «llamada anormalidad y su transmisión hereditaria». Un ejemplo notable fue el rechazo categórico de Jiménez de Asua, ante la posible esterilización en el caso de delincuentes, «porque la delincuencia no se demuestra sea oriunda del factor hereditario, y si el delito acusa su filiación sociológica en la mayoría de casos».

DERECHO COMPARADO (otros países)

Mencionados los Estados Unidos, creo importante resaltar alguna información europea actual. En Francia e Italia la Legislación es totalmente restrictiva frente a la esterilización de deficientes mentales. En Alemania —República Federal— es donde la discusión científica y técnica sobre este tema ha sido más profunda, existiendo ya proyectos concretos de regulación de la esterilización.

Aparecen en todos los países, y también en USA donde la impunidad de la esterilización se da históricamente y en la mayoría de los Estados, otras corrientes de pensamiento que reafirman el derecho a la procreación, planteándola como uno de los derechos fundamentales de la persona y planteando la «esterilización no consentida» como anticonstitucional en USA.

El argumento que plantea que el incapaz no puede cuidar adecuadamente de sus hijos —podría ser cuestionado—, y así se ha hecho en USA, habiéndose planteado que un incapaz puede relacionarse con sujetos capaces que sí podrían cuidar a sus hijos, y que también el Estado debe intervenir en la atención de las necesidades de los hijos. Ello se estima menos lesivo de derechos individuales que la medida esterilizadora.

La sección constitucional de la «Harvard Law Review», dejando al margen la esterilización terapéutica, considera inconstitucional la esterilización involuntaria.

En Inglaterra, sólo los tribunales están capacitados para decidir sobre la impunidad de la medida en deficientes mentales y sólo con el criterio «del mayor bienestar para los mismos».

No basta el consentimiento de los padres o guardadores, deben aparecer expertos, psicólogos, médicos…, y debe atenderse exclusivamente al «BIENESTAR Y MEJOR INTERES» del deficiente, prescindiendo de toda consideración eugenésica o a principios que respondan a demandas o ansiedades de la familia.

Pienso que algunas de estas reflexiones y datos sobre la realidad de otros países, pueden y deberían abrir un camino de análisis riguroso sobre algo tan serio como el tema que nos ocupa.

Los riesgos de una medida que afecta bienes jurídicos, derechos fundamentales de las personas, la falta de procedimiento, de criterios de excepcionalidad del tema de la incapacidad y sus límites, todo ello debería estudiarse, e insisto, debería haberse analizado previamente al redactado del artículo 428 del Código Penal.

 

 

Bibliografía
Alvarez, Raquel: Herencia, sexo y eugenesia. Perspectivas Psiquiátricas —CSIC—.
Silva, Jesús María: La esterilización de disminuidos psíquicos en el derecho penal comparado. Ponencia presentada en las Jornadas realizadas en Barcelona, en febrero de 1989.

 

 

Comunicación: Algunas reflexiones sobre las alternativas a la asIstencia de pacientes judiciales penales

COMISION DE LEGISLACION DE LA AEN (*)

(*)­­María Eugenia Díez; Ramón García; Onésimo González; Fermín Mayoral. Coordinadora: Alicia Roig.

La Comisión de Legislación de la AEN ha venido ocupándose del tema de los derechos y garantías de los internados psiquiátricos en nuestro país, ya sea vía Código Civil: INGRESOS INVOLUNTARIOS; como aquellos pacientes que habiendo cometido delito sean declarados eximentes o condenados y/o preventivos y necesiten atención psiquiátrica: LOS PACIENTES JUDICIALES PENALES.
Nuestra Comisión actual, y también la anterior, ha visitado los centros psiquiátricos penitenciarios de Carabanchel (Madrid), Fontcalent (Alicante) y la Unidad Judicial de Santa Coloma de Gramanet (Barcelona), exhaustivamente, habiendo, posteriormente en un Informe, denunciado la situación de ILEGALIDAD e INDEFENSION en que los internos allí recluidos se hallan.
Esta comunicación quiere centrarse en algunos puntos en los que hemos pensado y trabajado, sobre las alternativas a este colectivo de pacientes: los judiciales penales.
Estamos viendo con alarma cómo las administraciones dirigen sus pasos a la creación de estructuras penitenciarias específicas y segregadoras —ejemplo de ello son los proyectos de aumentar el número de prisiones y hospitales penitenciarios (como el proyecto actual de Catalunya y Andalucía)—. Nuestra posición es la contraria: el tratamiento de los pacientes que han cometido delito debe propiciar el ser integrado en servicios sanitarios y recursos intermedios en la comunidad. Así como que se deben dignificar las prisiones con una real asistencia sanitaria en ellas, creando unidades de enfermería para los pacientes que requieran asistencia psiquiátrica, tratados por equipos de salud mental del territorio.
Observamos también con preocupación, cómo no cesan de ser derivados a los hospitales civiles, para internamiento, pacientes con custodia policial. La custodia policial distorsiona gravemente al centro y, por ello, a la asistencia sanitaria de los pacientes allí ingresados.
Nuestra Comisión no se ha cansado de repetir, en sus conclusiones de informes varios, y peticiones al Ministerio de Justicia, jueces y fiscales, la necesidad de contemplar al paciente como un ser que necesita atención terapéutica y que ello se OPONE rotundamente a la presencia de custodia policial. En las unidades cerradas custodiadas el paciente que no ha cometido delito debería, pues, recibir, en igualdad de condiciones que los otros pacientes, su asistencia.
Nuestro Código Penal, artículos 8.1 y 9.1 (Ley 13-10-83), contempla: «El sometimiento a tratamiento ambulatorio» a los pacientes judiciales penales. Esta normativa tan avanzada, vemos cuán poco es aplicada por la Justicia. El juez se halla frente a una red asistencial pobre, y ausente en muchas zonas, para poder asegurarse que dicho tratamiento se hará posible. Los profesionales de la salud mental, salvo en reducidos colectivos, son reacios a aceptar la responsabilidad de dichos pacientes y su tratamiento. Deberíamos insistir, pues, en salir de ese callejón sin salida.
La Justicia tiene que contemplar la necesidad de derivar más a tratamientos ambulatorios y los profesionales modificar actitudes de recelo ante la justicia. Todo ello es de difícil solución si no se agiliza la justicia: «Ver y escuchar al paciente», como la Ley dice, y si no se crean redes asistenciales dignas, que deben ir mucho más allá de lo que puede ofrecer un centro de salud mental con pocos profesionales para más de 200.000 habitantes, tal y como existen en España. Se requieren dispositivos intermedios amplios —talleres laborales, pisos atendidos, pequeñas residencias, centros y hospitales de día—, en fin, centros de salud mental abiertos día y noche, que pudieran acoger crisis y urgencias en las 24 horas. Los servicios sociales deben prestar una atención en esta línea, que no prestan, conjuntamente con los servicios de salud mental.
Hoy tenemos ejemplos en nuestro país, de que la atención psiquiátrica ambulatoria a pacientes condenados, o inimputables, es posible. Casos concretos de delitos de sangre que después de una estancia breve en prisión han sido atendidos en centros de salud mental, como en Huelva, etcétera, lo confirman. Para ello, los profesionales de la salud mental del territorio y/u hospitales, han de mantener una estrecha coordinación con las fiscalías y jueces de primera instancia o jueces penales, sólo así, se salvarán actitudes de desconfianza de los profesionales a los jueces y fiscales o viceversa. Nuestra Comisión ha tratado de crear y lo ha conseguido ya en Barcelona, Andalucía, Madrid, Asturias, Valencia, etcétera, comisiones mixtas de jueces, fiscales y técnicos de salud mental, para trabajar y acercar los problemas del tratamiento a este colectivo de pacientes.
A muchos profesionales, tanto de la Justicia como de la Psiquiatría, se les ha colocado en situaciones sin salida, sin haber contado con ellos, «con órdenes desde arriba» y con pocas y posibles alternativas ante la Miseria de los servicios territoriales, para dar una atención digna y alternativa a los pacientes más indefensos: «Los enfermos mentales que han delinquido» (motivo de esta ponencia).
Seguimos en nuestro análisis observando, como tan lúcidamente predecía Robert Castel, el alarmante crecimiento de nuevas estructuras y nuevos técnicos de control social, centros de internamientos para ancianos, niños, deficientes graves, presos, etcétera, que no son más que nuevas y lavadas réplicas del orden custodial manicomial.
Importancia grande tiene el poder reflexionar y debatir, ya es hora de abordar el riesgo que conlleva la «Declaración de inimputabilidad». Vemos cómo el colectivo de personas que han sido declaradas eximentes totales, se mueven en la total indefensión de derechos y garantías, su «sino», las más de las veces, es el hospital psiquiátrico penitenciario, donde no podrá obtener las ventajas del Reglamento penitenciario, ni atenerse a la Normativa del Código Civil (artículo 211), que regula el ingreso involuntario, no penal.
Propulsamos, como tantos profesionales y prestigiosos juristas en Europa y otros países, la urgente necesidad de valorar, cuánto más puede beneficiarse un enfermo parcialmente eximido de condena, que el eximido total, y la necesidad de revisión de nuestros textos legales, Código Penal y Reglamento penitenciario, en este sentido.
Nuestra Comisión rechaza totalmente la existencia de los centros psiquiátricos penitenciarios, y pide la abolición de los mismos por su propia naturaleza y carácter, al ser lugares donde jamás se puede garantizar un beneficio terapéutico para los allí internados sin «día de salida», ni garantizar el ejercicio de los más elementales derechos del paciente: la cura, la asistencia, la recuperación, la reinserción.
Pedimos que se aplique con carácter preferente la medida de tratamiento ambulatorio, prevista en el artículo 8.1 del Código Penal, por considerar que es el medio más idóneo de asistencia y beneficio terapéutico para el paciente con el mínimo de restricción de sus libertades.
Esperamos poder contribuir con estas propuestas y reflexiones, esperando propiciar un rico debate en estas Jornadas.
Encuesta sobre ingresos y altas de pacientes judiciales penales en unidades de hospitalizacion psiquiatrIca

 

COMISION DE LEGISLACION DE LA AEN (*)

(*)­­Alicia Roig, María Eugenia Díez, Fermín Mayoral, Onésimo González, Ramón García.

INTRODUCCION

La Comisión de Legislación, en sus sucesivos años de trabajo, se ha ocupado de la asistencia y de los derechos del paciente internado, tanto con autorización judicial (artículo 211 del Código Civil) como por orden judicial, en centros psiquiátricos penitenciarios y no penitenciarios. En este sentido, y entre otras cosas, dicha Comisión realizó en su día visitas a los centros psiquiátricos penitenciarios de Carabanchel (Madrid), Fontcalent (Alicante) y a la unidad de judiciales de Santa Coloma de Gramanet (Barcelona), elaborando posteriormente sendos informes que fueron publicados en la Revista de la AEN y remitidos a las autoridades sanitarias y a los responsables de dichos centros.

Por otra parte, y ante la necesidad de conocer de manera más concreta la situación de los enfermos ingresados por orden judicial, la Comisión de Legislación se planteó la elaboración de una encuesta dirigida a los responsables de todos los centros psiquiátricos públicos y privados para recabar información sobre estos pacientes.

Metodología
Se ha elaborado una encuesta que se ha enviado a todas las unidades de hospitalización psiquiátrica de hospitales generales y hospitales psiquiátricos, referida al período comprendido entre el 1 de enero de 1988 y el 30 de septiembre de 1988 que debía ser contestada antes del 31 de diciembre de 1988.

 

Límites del Estudio
1.­­La falta de un catálogo oficial actualizado de centros de internamiento psiquiátrico en España hace posible que nuestro listado sea incompleto.
2.­­Sólo hemos recibido el 33% de las encuestas remitidas.
3.­­Tal como ya se sugirió hemos excluido del ámbito de nuestro estudio los internamientos por orden judicial en los hospitales psiquiátricos penitenciarios (Carabanchel, Yeserías y Fontcalent) cuya movilidad en otros períodos de tiempo distintos al de esta encuesta pueden verse en los «Informes» de la Comisión de Legislación anteriormente citados.

RESULTADOS
1.­­Se han obtenido un total de 49 encuestas remitidas desde los respectivos hospitales psiquiátricos de las diferentes comunidades del Estado.

2.­­En 29 centros existen pacientes internados por orden judicial y en 20 no.
3.­­Tan sólo en tres centros existe una unidad o lugar específico destinado a los pacientes judiciales.
4.­­El número de ingresos por orden judicial en el período comprendido entre el 1 de enero de 1988 y el 30 de septiembre de 1988 en los 49 centros de los que hemos recibido contestación han sido de 286 de un total de 12.904 ingresos habidos en ese mismo período.
5.­­El número de altas judiciales producidas en dicho período han sido de 263 de un total de 12.045 altas.

 

CONCLUSIONES
1.­­El número de ingresos por orden judicial es, aproximadamente, de un 2% del total de los ingresos que se han producido en estos centros durante el período estudiado.
2.­­El número de ingresos que se han producido es similar al de altas durante ese mismo período, lo que hace que no se está produciendo ningún estancamiento de estos pacientes en tales hospitales psiquiátricos civiles.
3.­­Lamentablemente no hemos podido conocer el destino ni las modaIidades de las altas judiciales por no disponer de los datos correspondientes las fiscalías ni las audiencias territoriales. Sería, pues, deseable que se dispusieran las medidas necesarias para poder tener esta información, por lo que se le ha remitido al Fiscal General del Estado un escrito donde se le solicita que recabe dicha información.