Solicitud de ingreso en la Asociación Española de Neuropsiquiatría

D/ña (obligatorio)

Profesional de la Salud Mental, con título de (si es residente indicar año de residencia)

y con domicilio en

Población

Código Postal

Provincia

Email

Teléfono

Centro de trabajo

Dirección centro

Población (centro)

Provincia (centro)

SOLICITA:

Su ingreso en la Asociación Española de Neuropsiquiatría y en la Asociación integrada en la A. E. N. de la Autonomía correspondiente, para lo cual es propuesto por los Miembros:

Esta solicitud deberá ser aprobada por la Junta de Gobierno y ratificada en la Asamblea General de socios. La suscripción de la Revista de la AEN está incluida en la cuota de asociado.

DATOS BANCARIOS